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五治 疗（第10页）

另外，精神分裂症处于恢复期的漫长阶段往往出现强迫症状，此时的症状并不是从整个病程发展而来的，多数是幻觉妄想症状消失后产生的。尽管发生的机制不甚清楚，但根据临床研究和经验分析，多与病前性格、社会心理因素、认知功能受损以及某些抗精神病药物影响有关。某些患者精神病性症状几乎全部消失，自知力也有良好的恢复，但残留有失眠、情绪不稳、焦虑、抑郁、注意力不集中等神经症综合征，包括强迫症在内。

2.抑郁发作

50%的精神分裂症患者在急性发作后6个月内出现抑郁情绪，此时的抑郁情绪可能是精神分裂症的症状组成，但不是主要临床表现，随着精神分裂症特征性症状的出现，抑郁就显得不那么显著或者消失。恢复期患者在整个病程中抑郁始终是一个值得重视并难以解决的问题，影响因素有：面对疾病恢复后的生活、学习、工作以及家庭问题等众多因素的失落感、自卑感、前途没有希望、被贴上疾病的“标签”、病耻感等。由于上述因素使得患者自信心降低、失去控制能力、经常的不愉快体验以及住院的“创伤”等。按Hafner的资料，在这部分患者中，抑郁情绪的累计患病率可达80%，需要引起临床的重视，以期早期发现、避免对症状的误认和漏诊。

精神分裂症的认知功能方面受损、阴性症状与抑郁是有本质区别的，前者思维活动贫乏；情感活动处于迟钝、淡漠或不协调状态；意志行为活动显著缺乏，能力减弱、缺乏社会性意向等。而抑郁障碍患者是思维活动的缓慢，处于欲说不能的状态；情感低落或低沉，负性情感活动增强；意向活动减少、缓慢、迟滞，不想活动和精力缺乏。

紧张型木僵须与抑郁症木僵鉴别。抑郁症患者活动减少，反应迟滞，严重时可以达到亚木僵或木僵状态。此时患者思维活动困难，动作极度缓慢，情感低沉忧愁，与精神分裂症紧张型十分相似。精神分裂症木僵表情呆板，情感淡漠，与周围环境协调性较差，两者的情感障碍和与环境的接触困难有本质的区别。

3.躁狂发作

急性起病表现为言语运动性兴奋的精神分裂症，由于起病急、进展快，尚未形成典型的综合征，临床表现既有片段的幻觉妄想、离奇思维、突出表现为言语运动性兴奋，情感不稳定、多变。表现可能与躁狂发作比较相似，此时对两者的鉴别要谨慎，要点是：①两者思维联想、思维内容的表现形式均有所不同。躁狂发作患者的音联意联、语量增多有可理解性和现实性、带有夸大色彩。②两者内心体验与对周围事物的情感反应、对周围客体接触情境的表情变化明显不同。躁狂发作患者的情感高涨、活跃、生动、有感染性，情感表现无论喜怒哀乐，均与思维内容相一致，与周围环境协调配合，情感变化过程使得周围人产生共鸣反应。③精神分裂症患者虽然行为活动增多，但不伴有情感高涨，情感变化与周围环境也不配合、不协调，动作单调刻板，言语交谈、接触比较困难，行为愚蠢、幼稚、杂乱无章和冲动性。

4.创伤后应激障碍

创伤后应激障碍（PTSD）的特征为继创伤或灾难性事件之后长期存在的焦虑反应，通常为经历或目睹了创伤事件。PTSD通常在创伤事件后3～6个月内发生，创伤后应激障碍患者的情感反应鲜明强烈。精神症状随着精神创伤的解除而逐渐减轻、消失。

在精神创伤直接影响下发病的精神分裂症临床并不少见，他们在疾病早期思维和情感障碍均可带有浓厚的创伤色彩，需要与创伤后应激障碍相鉴别。但精神分裂症随着病情的发展，妄想的内容离精神因素愈来愈远，日益脱离现实，在结构和逻辑推理上愈来愈荒谬。患者不能主动暴露内心体验，也缺乏相应的情感反应。

5.妄想障碍

妄想障碍是一组疾病的总称，其共同特点是以系统的妄想为主要临床症状，如关系妄想、迫害妄想、嫉妒妄想、影响妄想等，但缺乏精神分裂症的特征性症状。患者的行为和情感反应与妄想症状相一致，妄想形成有一定现实为基础，是在对事实片面评价的基础上发展起来，思维始终保持有条理和有逻辑，缺乏幻觉。这类患者多具有特殊的性格缺陷，表现为主观、固执、敏感、多疑、自尊心强、自我中心和自命不凡的特点。存在不健全人格和心理因素相互作用，在鉴别上有重要意义。

精神分裂症偏执型临床特征以显著的幻觉和特征性妄想为主要临床相，妄想内容荒谬、离奇、无现实基础且不可理解。病程进展迁延，逐渐出现精神功能衰退以及显著的认知功能受损。

6.精神活性物质所致精神障碍

使用乙醇或精神活性物质可引起精神症状，有的表现类似精神分裂症，需要进行鉴别，鉴别最为关键的要点是获取准确的病史。

需要指出的是，精神分裂症患者可以同时共病精神活性物质依赖。一旦特征性精神症状在停用精神活性物质后持续存在，病程迁延并反复发作。此时的精神症状似乎与精神活性物质的问题没有任何内在联系了，对此，可以同时做出两个诊断。

7.躯体疾病所致的精神障碍

在躯体因素诱发下起病的精神分裂症患者，通常起病急，早期可出现轻度意识障碍、定向错误、幻视等症状，需要与症状性精神病相鉴别。症状性精神病虽可以出现类似精神分裂症的症状，但这些症状是在意识障碍的背景上出现的，幻觉以恐怖性幻视为主，且有昼轻夜重的波动性特点，患者描述幻觉妄想症状时情感鲜明生动。临床常见有肾性脑病、肺性脑病、胶原性结缔组织病变等，躯体疾病的严重程度和实验室指标可作为重要参考。当意识障碍减轻或消失时，患者与环境接触良好，情感反应保存，没有精神分裂症特征性症状。

8.脑器质性精神障碍

脑器质性病变如癫痫、颅内感染、脑肿瘤等均可引起精神病性症状，有时与精神分裂症的表现难以区别，如生动鲜明的幻觉和妄想。这类患者往往同时伴有意识障碍，症状波动性较大，有昼轻夜重的变化规律，幻觉多为恐怖性幻视。原发疾病往往有确切的临床及实验室证据，如脑电图异常、脑脊液及脑影像学改变等。精神症状与原发疾病有密切联系，随着原发疾病的恶化而加重，随着原发疾病的改善而好转。

9.人格障碍

某些精神分裂症患者以假性病态人格的表现为其早期症状，特别以青少年起病、病程进展缓慢者，容易误诊为人格障碍。此时鉴别诊断必须详细了解患者的生活经历，在家庭、学校、单位、社会各方面的表现，以及个性发展经过。人格障碍是个性发展的偏离，不是一个疾病的过程，在不顺利的环境下个性缺陷可以更为明显，属量的变化。鉴别要点是人格障碍是自小而来的连续过程，并非发作性。

精神分裂症缓解不全可遗留人格缺陷，如缺乏既往精神病史（或表现轻症未被注意）则区别往往比较困难，可结合既往个性特征及家族史等加以诊断。精神分裂症缓解不全的病例，除表现人格改变外，情感、思维、意志等方面也有障碍，他们往往缺乏自发性和自然性，这是人格障碍所具备的。

轻型或处于静止状态的偏执型精神分裂症，可误诊为偏执型人格障碍，但后者主要表现在过分敏感的基础上对日常事务和人际关系的误解，从而产生一定的牵连观念，但一般不发生幻觉、妄想，可与精神分裂症进行区别。

五、治疗

精神分裂症是一种异质性疾病，在临床症状、病程和预后上个体差异很大。有些患者经过系统治疗能获得临床康复，而另一些患者的病程为慢性持续状态、经常急性加重，需要终身治疗。在精神分裂症的全病程治疗中，既需要快速控制阳性症状，又需要兼顾长期疗效和预防策略，防止疾病慢性化。因此精神分裂症的治疗目标包括控制急性发作、缩短发作时间、降低发作程度，减少复发次数、减低总体危害，提高社会功能、独立性和生活质量。为此治疗过程依赖于良好的医患联盟，需要多学科团队的干预措施，以及针对性的社会支持系统的共同努力。

（一）精神分裂症的治疗方式

抗精神病药是精神分裂症的一线治疗。最近30年许多国家已经将精神分裂症的治疗从以医院为中心转向以社区为中心的治疗方案，包括社会心理治疗干预、职业治疗、个案管理等着眼于患者症状管理和社会功能康复的综合治疗手段也发挥着重要的作用。急性和慢性精神分裂症也可以使用物理治疗（包括电休克治疗和重复经颅磁刺激治疗）。

1.药物治疗抗精神病药指的是能够缓解精神运动性兴奋、控制精神病性症状的药物，主要用于治疗精神分裂症、双相障碍等常见精神障碍的精神病性症状，并能够预防此类疾病的复发。

（1）抗精神病药物的分类：抗精神病药物通常分为“第一代（经典、典型）抗精神病药（FirstGenerationAntipsychotics，FGAs）”和“第二代（非典型、新型）抗精神病药物（SecondGenerationAntipsychotics，SGAs）”，两者以1989年氯氮平重新获批上市为分界。虽然这种人为的区分忽略了每一代药物组内的异质性，且两组药物的药理性质、治疗效果及不良反应之间没有本质区别，但是第一代和第二代抗精神病药物的命名目前仍被沿用。

第一代抗精神病药其特征是对大脑皮质和纹状体区域的多巴胺D2受体的强拮抗作用，从而产生抗精神病作用，但由于药物在脑内与其他多巴胺通路非特异性结合，既在发挥治疗作用的同时，又阻断了黑质纹状体通路、漏斗结节通路以及中脑皮质通路，不可避免地导致服药后出现运动障碍、高催乳素血症以及阴性症状的加重。正电子发射断层扫描记（PET）研究显示2.5～6mgd氟哌啶醇对纹状体多巴胺D2受体的占有率为60%～80%时，此时具有抗精神病活性，且锥体外系不良反应（extrapyramidalsymptoms，EPS）轻微；而当剂量增加、D2占有率高于80%时，EPS明显增加。

FGAs的广泛不良反应还来源于药物对多巴胺以外其他神经递质受体（包括5-HT

2A

受体、α

1

受体、组胺和毒蕈碱受体）的作用，不同药物对各受体的亲和力不同，使得他们具有不同的不良反应特点。常见不良反应主要除EPS外，还存在心血管系统影响、肝功能异常等，也可以导致迟发性运动障碍、高催乳素血症、恶性综合征、QT间期延长甚至猝死，用于治疗老年痴呆相关的精神和行为症状时死亡率增加。EPS主要表现为帕金森综合征，包括肌强直、运动徐缓、震颤；急性肌张力障碍以及静坐不能。FGAs长期治疗出现迟发型运动障碍或迟发型肌张力障碍（tardivedystoniatardivedyskinesia）的年累积率为2%～5%，主要表现为局部肌群的不自主运动或张力增加，最容易在面部和四肢观察到，在老年人群中比例更高。

由于每一种FGAs之间并没有疗效或不良反应方面显著的差异，临床上多使用高效价和低效价药物分类法。高效价FGAs的剂量为每日数毫克至数十毫克，相对于低效价药物而言，其镇静作用轻微，只有轻度抗胆碱能作用，但是有更高的EPS风险，如氟哌啶醇、奋乃静、三氟拉嗪等。低效价药物（每日治疗剂量为数百毫克）则相反，容易引起明显的镇静，具有很强的抗胆碱能作用，引起显著的体重增加、诱发低血压，而且有发生EPS中度风险，常用的有氯丙嗪、硫利达嗪、氯普噻吨等。

相对SGAs来说，所有的FGAs具有明显的价格优势。

第二代抗精神病药又称第二代抗精神病药物，相对于FGAs来说，其非典型特征在于：①对5-HT

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