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五治 疗（第9页）

中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD）：我国精神分裂症的诊断标准，在症状学标准中，接受了布鲁勒的基本症状的概念以及附加症状中的某些病态体验内容：如精神自动症、原发性妄想，包括了Schneider的一级症状内容。克雷丕林的疾病分类学概念，在我国传统的诊断标准中也有一定反映，即病程有不断发展的趋势，导致以人格特殊变化为特点的转归。第1版精神分裂症操作性诊断标准发表于1983年，症状学标准的内容与DSM-Ⅲ十分接近。1984年对症状标准进行了调整，要求至少有两个典型的特征性症状，若症状不典型或症状难以确定则至少需要三个不典型的特征性症状，症状内容与ICD-9相接近。

1989年发布的CCMD-Ⅱ，在严重程度标准方面略有改动，其他与1984年标准相同。

1994年5月在泉州会议上通过的CCMD-2R，除严重程度标准有改动、症状学标准规定的八项内容中有两项外，其他与CCMD-Ⅱ一致。

2001年4月正式使用的CCMD-Ⅲ参照ICD-10病程标准，确定精神分裂症的病程标准为“符合症状标准和严重程度标准至少1个月，单纯型另有规定”。

CCMD-Ⅲ诊断标准

1.症状学标准至少有以下2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定。

（1）反复出现的言语性幻听。

（2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏。

（3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断或强制性思维。

（4）被动、被控制，或被洞悉体验。

（5）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想。

（6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作。

（7）情感倒错，或明显的情感淡漠。

（8）紧张症综合征、怪异行为或愚蠢行为。

（9）明显的意志减退或缺乏。

2.严重程度标准自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。

3.病程标准

（1）符合症状学标准和严重程度标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。

（2）若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。

4.排除标准排除器质性精神障碍，精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症患者，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。

美国精神障碍诊断与统计手册（DSM）：美国DSM-Ⅲ（1980）的诊断标准系统是以Feighner诊断标准（1972）和Spitzer研究用诊断标准（RDC）为基础发展起来的，有较明确的纳入标准和除外标准。DSM-Ⅲ的修订版（DSM-Ⅲ-R）出版于1987年，症状要求至少持续六个月，其中核心症状至少1周，除非这些症状在这段时间内经过治疗消失。取消了发病年龄在45岁以内的限制，实际上这一标准涵盖了儿童精神分裂症。DSM-Ⅳ出版于1994年，同样取消了起病年龄标准的限制，症状学标准简化合并为5条，即妄想、幻觉、言语紊乱、明显行为紊乱或紧张性行为以及阴性症状。在疾病发作期，需要上述症状中的两个或两个以上。但如果患者存在古怪的妄想内容和评论性或言语性幻听时，只要有显著的其中之一的症状就可以诊断精神分裂症。排除了症状少于6个月的患者，并规定症状学标准A中的症状至少持续1个月。允许孤独症和精神发育不全的患者，只要存在典型突出的妄想或幻觉并至少持续1个月，可以同时诊断精神分裂症。

症状诊断标准主要有两处改变：第一，去除了怪异妄想和Schneider（施耐德）一级症状幻听（如两个或两个以上的声音交谈）在诊断中的特殊贡献；主要是考虑到Schneider症状的非特异性，以及怪异和非怪异妄想在鉴别的信度（可靠性）较差。第二在诊断标准A症状中增加了一项需求，即必须满足下列三项症状之一：妄想，幻觉和言语紊乱，即强调诊断精神分裂症至少具备一个核心的“阳性症状”。

DSM-5诊断标准

A.存在2项（或更多）下列症状，每一项症状均在1个月中相当显著的一段时间里存在（如成功治疗，则时间可以更短），至少其中1项必须是（1）（2）或（3）：

（1）妄想。

（2）幻觉。

（3）言语紊乱（例如频繁离题或不连贯）。

（4）明显紊乱的或紧张症的行为。

（5）阴性症状（即情绪表达减少或动力缺乏）。

B.自障碍发生以来的明显时间段内，1个或更多的重要方面的功能水平，如工作、人际关系或自我照顾，明显低于障碍发生前具有的水平（当障碍发生于儿童或青少年时，则人际关系、学业或职业功能未能达到预期的发展水平）。

C.这种障碍的体征至少保持6个月。此6个月应包括至少1个月（如成功治疗，则时间可以更短）符合诊断标准A的症状（即活动期症状），可包括前驱期或残留期症状。在前驱期或残留期中，该障碍的体征可表现为仅有阴性症状或有轻微的诊断标准A所列的2项或更多的症状（例如奇特的信念、不寻常的知觉体验）。

D.分裂情感性障碍或双相障碍伴精神病性特征已经被排除，因为：①没有与活动期同时出现的重性抑郁或躁狂发作；②如果心境发做出现在症状活动期，则他们只是存在此疾病的活动期或残留期整个病程的小部分时间内。

E.这种障碍不能归因于某种物质（如滥用的毒品、药物）的生理效应或其他躯体疾病。

F.如果有孤独症（自闭症）谱系障碍或儿童期发生的交流障碍病史，除了精神分裂症的其他症状外，还需有显著的妄想或幻觉，且存在至少1个月（如成功治疗，则时间可以更短），才能做出精神分裂症的额外诊断。

（二）鉴别诊断

典型的精神分裂症患者按诊断标准诊断并不困难。症状表现不典型、不明确时，或者处于疾病的早期精神症状尚未充分发展阶段，就难以做出明确诊断。多种精神障碍的症状均可以在精神分裂症的不同阶段、不同类型表现。所以，在诊断精神分裂症时必须考虑与下列疾病鉴别。

1.强迫症

某些精神分裂症的早期阶段以强迫症状作为主要症状出现，缺乏显著的精神病性症状，此时需要与强迫症鉴别。强迫症状可能是典型的，也可能伴有某些难以用强迫症解释的可疑精神病性症状，也不完全具备神经症特点，治疗强迫症的药物往往难以奏效。强迫性思维往往被患者描述为“怀疑”和“被牵连”的现象出现，往往被某些医生做出“妄想症状”的错误判断。此时，要认真分析症状，紧密观察病情的动态变化。随着病程的进展和症状的演变，强迫症的症状愈加不典型，情感反应日趋平淡，并在强迫性症状的背景上，逐渐出现精神分裂症特征性症状。此时，强迫症状内容具有离奇、荒谬和不可理解的特点，自知力一般不完整，患者摆脱强迫状态的愿望不强烈，为强迫症状纠缠的痛苦体验也不深刻，不能清楚讲出这种强迫思维是属于“自我”的和“非我”的，这些都与强迫症根本不同。

值得注意的是不少强迫症患者存在分裂性症状（schizotypalsymptoms），DSM-Ⅳ常常将这些症状诊断为分裂型人格障碍（SPD），据调查高达5%～32%的强迫症合并有SPD。但是对这些分裂性症状的诊断归类国内外存在分歧。精神分裂症与强迫症状两种症状合并出现率远远高于其中任何一种疾病的发病率，故推测两种疾病可能存在某些共同的发病基础或者联系，提出可能存在一种强迫亚型精神分裂症和一种分裂亚型强迫症。

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