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五治 疗（第8页）

1.晚发型精神分裂症的临床特征

晚发精神分裂症的临床表现尤其是阳性症状明显者，与早发精神分裂症十分接近。两者间关系妄想、荒谬妄想或自知力缺乏等方面的患病率并无不同，但是伴或不伴幻觉的被害妄想、系统化妄想以及评论性幻听则晚发患者更多见。晚发患者中最常见的症状是妄想，幻听也较为常见。与早发患者相比，晚发精神分裂症的联想松弛、情感不适切和其他阴性症状要少见的多，更符合精神分裂症偏执型或未分化型的诊断标准。

2.慢性早发型精神分裂症的临床特征

45岁以前起病，慢性病程者，可以在晚年症状加重，大部分患者最常见的症状是非特异性的残留症状，如无欲、退缩、违拗、缄默、作态等，而妄想和幻觉则很少见。持续的或反复出现的偏执症状则与感知缺陷的出现相联系。精神分裂症发展到某个阶段，然后出现停留或出现缓解，从特征性症状转变为不太具有特征性的症状。但是需要注意的是即使是很慢性的患者，亦可出现病情波动，有时症状突然进展。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断依据

1.跨文化特殊人群与精神分裂症诊断

任何一种疾病的诊断分类法，必须要适用于不同文化的人群。客观上讲，临床医生要认同精神分裂症的诊断就必须首先认同组成综合征的症状的存在以及诊断前症状存在的时间。由此不难得出结论：用于诊断精神分裂的症状范围愈窄，诊断结论便愈可靠。体现精神分裂症定义狭窄的例子就是诊断要求具备Schneider一级症状，这一标准的运用提高了诊断的信度，但却不能对疾病结局给予有效的预测。此外，精神分裂症发病与遗传因素有一定关系，但Schneider一级症状描述的综合征并没有明显的遗传倾向。并且，一级症状在某些符合躁狂发作诊断标准的病例中也可能见到。

20世纪60年代之前，在英国和欧洲大陆，精神科医生主要采用Schneider的方法，根据一级症状来识别严格界定的患者；在美国，由于疾病诊断更多的是建立在心理机制的基础之上，因此纳入病例的范围更加广泛，导致这一差异的原因是美国对精神动力过程的关注。

美国精神分裂症的首诊率远远高于英国，这一分歧促发了两个重要跨国诊断问题的研究。Cooper等1972年进行的研究“美英诊断研究计划”揭示，纽约精神分裂症诊断概念远较英国宽松。其中一部分病例按英国诊断标准诊断为抑郁症、躁狂症或人格障碍等。另一个研究“国际精神分裂症试点协作研究（IPSS）”在九个国家和地区就精神分裂症的诊断进行了探讨，主要成果是哥伦比亚、前捷克斯洛伐克、丹麦、印度、尼日利亚、英国和中国台湾地区采用了相似的标准，美国和苏联时期使用了较宽的标准。尽管存在这些不同，研究发现，当采用标准化诊断技术时，在所有参加国家和地区中均能识别出具有近似特征的核心病例。

法语国家所用的精神病学分类系统是以世界卫生组织出版的疾病分类学作为指南，重要的不同是在短暂性妄想状态和持续性妄想状态之间区别。后者被进一步分为持续性解释性精神病、持续性幻觉性精神病和持续性想象性精神病，这就导致了法国和美国的分类之间有显著的不同。同时，在法国精神分裂症被认为是30岁以前起病的一种慢性疾患，诊断主要依靠症状，特别是Bleuler提出的一些基本症状，而没有按Kraepelin的条件来界定。可以想象在法国诊断精神分裂症的频率要远低于美国，那些短时间出现的精神病性症状，多被视为精神分裂样精神病。

ICD-10是由世界卫生组织开发的，用于诊断世界范围内与健康问题相关的各类疾病以及收集它们的发病率与病死率的数据。ICD-10有关精神障碍的章节是与DSM-Ⅳ同一时期问世的，能被熟悉的西方人接受。

中国精神病分类学和治疗学可以追溯到三千年以前，与西方差异难以想象，但由于精神异常的概念都是建立在哲学和宗教之上的，彼此之间又是相通的。近20年来中国专家与西方进行了大量协作研究与交流，精神障碍的诊断标准和分类方案雷同于ICD-10，并吸收DSM-Ⅳ非常有积极意义之处。

需要注意的是，不能将西方精神病学的观点强加于非西方社会，各种精神症状一定要考虑到在不同社会和文化背景上的差异问题。缩阳症就是一个例子，它是一种坚信自己的生殖器缩进了自己腹部的疾病，起源于古代中国人对死亡恐怖的一个神话故事。尽管这种病很少见，还是引起了全球范围内对这种病的重视，以西方的标准，考虑为精神病性障碍或妄想性障碍，甚至可能被诊断为精神分裂症。在亚洲某些国家，这种病属于神经症范畴。再如新西兰国家的毛利人相信他们与上帝的关系是独一无二的，上帝给予了他们特殊的能力和信息来保护毛利人，这对毛利人来讲完全是一种文化常识，不能被诊断精神分裂症。

在一个多文化的世界中，要想确定边缘性文化观念从哪里消失，妄想或不恰当行为从哪里开始，仅仅使用一种标准是不可能的，关键是对多文化给予研究、关注和重视，根据世界范围内的特殊人群准确制定精神分裂症的诊断标准。因此，在多样化文化背景上进行跨文化精神病学领域的研究实属必要。

2.标准化精神分裂症诊断标准

标准化诊断系统的一个重要范例是CATEGO，它是一种计算机程序，被用于处理来源于“现状检查”的标准化晤谈的资料。该程序结合了能得出一系列标准诊断的诊断规则。最严格的综合征诊断主要依靠如下症状：思维插入、思维播散、思维被夺、被控制妄想、以第三人称讨论的幻听和评论性幻听等。

Feighner在圣路易斯制定了标准来识别预后不良的患者，他们采用了不及CATEGO准确的症状标准，以及疾病持续6个月的病程标准，并需要排除符合心理障碍、药物滥用或酒依赖诊断标准的病例。该标准是可靠地，但具有局限性，因此使许多病例得不到诊断。该标准对预后差的患者能很好地识别（可能与标准要求病情持续6个月以上有关）。这些标准在研究中得到广泛的应用。

Spitzer等在Feighner的基础上制定了研究用诊断标准（researchdiagnosticcriteria，RDC），二者间的主要区别在于诊断所需的疾病存在的时间，RDC的标准是2周，而Feighner的标准是6个月。并且，Spitzer制定了“情感障碍和精神分裂症目录（SADS）”这样一个定式检查与RDC配套使用。

目前精神分裂症的诊断标准有美国《精神障碍诊断统计手册》第4版（DSM-Ⅳ）和第5版（DSM-5）、世界卫生组织制定的《国际疾病与分类》第九次（ICD-9）和第十次（ICD-10）修订版和《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》（CCMD-3）。三个诊断系统关于精神分裂症的分类及描述大体上近似，而ICD-10更加注重描述性症状，DSM系统和CCMD-3系统更具有临床的实用性和易操作性；符合诊断标准的症状存在的时间要求：ICD-10、CCMD-3规定1个月，DSM-Ⅳ则是6个月。

（1）国际疾病分类（ICD）：

精神与行为障碍分类ICD-9、ICD-10有关精神分裂症的诊断标准与布鲁勒的传统概念相等同，在症状学诊断标准方面，重视Schneider的一级症状，有症状标准，症状标准中包括了基本人格改变、特征性思维联想障碍、被控制感、评议性幻听、思维剥夺或插入、阴性症状和社会退缩。两条排除症状：意识清楚且智力保存。其特点是要求在上述各类症状中有两项，无病程上的要求。ICD-9、ICD-10病程标准要求特征性症状至少在一个月以上的大多数时间肯定存在；疾病严重程度的标准为社会功能的受损、无法与患者进行有效交谈；排除标准是诊断精神分裂症时要严格排除其他精神障碍。

附：ICD-10诊断标准

1.症状标准具备下述（1）～（4）中的任何一组（如不甚明确常需要两个或多个症状）或（5）～（9）至少两组症状群中的十分明确的症状。

（1）思维鸣响、思维插入、思维被撤走及思维广播。

（2）明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想、妄想性知觉。

（3）对患者的行为进行跟踪性评论，或彼此对患者加以讨论的幻听，或来源于身体某一部分的其他类型的幻听。

（4）与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份，或超人的力量和能力（如能控制天气，或与另一世界的外来者进行交流）。

（5）伴转瞬即逝或未充分形成的无明显情感内容的妄想，或伴有持久的超价观念，或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉。

（6）思潮断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或语词新作。

（7）紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵。

（8）阴性症状，如显著情感淡漠、言语贫乏、情感迟钝或不协调，常导致社会退缩及社会功能下降，但须澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致。

（9）个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。

2.严重程度标准无。

3.病程标准特征性症状在至少1个月以上的大部分时间内肯定存在。

4.排除标准

（1）存在广泛情感症状时，就不应做出精神分裂症的诊断，除非分裂症的症状早于情感症状出现。

（2）分裂症的症状和情感症状两者一起出现，程度均衡，应诊断分裂情感性障碍。

（3）严重脑病、癫痫、药物中毒或药物戒断状态应排除。

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