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五治 疗（第13页）

FGAs的长效针剂包括氟奋乃静癸酸酯、氟哌啶醇癸酸酯、哌普噻嗪棕榈酸酯，此类药物为脂溶性，在人体内通过脂肪链逐步水解而达到长效作用。SGAs也已经有多种长效制剂先后上市，由于这一类药物EPS相对轻微，起效迅速。目前临床医生已经开始将长效针剂引入精神分裂症的急性治疗。需要注意的是，某些长效针剂需要进行口服药敏试验、需要在早期给予负荷剂量，而且长效针剂的剂量调整需要足够的用药时间才可以确定，故在达到稳态血药浓度之前不应该增加剂量，如果出现不良反应，则需要给予对症处理或适当减少剂量。

（5）换用另一种抗精神病药：

初始抗精神病药不耐受，或足量足疗程治疗无效疗效甚微的患者，进一步治疗考虑换用另一种SGAs或FGAs，换药时同样需要考虑患者的个体因素和疾病特征，药物尽量选择作用机制不同的另一种药物。换药过程需要评估精神症状、不良反应以及反跳现象。

若患者因耐受性不佳而换药，则逐渐减少第一种药物的剂量或直至停药，此后应根据耐受性特征换用其他类型的SGAs或FGAs治疗。比如对EPS特别敏感的患者，可以考虑EPS相对轻微的奥氮平、喹硫平、阿立哌唑治疗，并减低起始剂量和加药速度，以防再次出现治疗不耐受。初始药物治疗如果已经导致明显的代谢综合征，或已患有糖尿病、心血管疾病的患者，为避免代谢综合征进一步加重，在疗效允许的情况下，则需要换用代谢综合征相对不明显的抗精神病药，如阿立哌唑、齐拉西酮、伊潘立酮、鲁拉西酮及布南色林等。初始抗精神病药治疗引起明显类强迫症状的患者可以尝试阿立哌唑、齐拉西酮、氨磺必利、喹硫平或FGAs如奋乃静、氟哌啶醇治疗。

如果精神症状稳定，可以采用交叉换药法，即在数日至数周内，通过3～4步逐渐减少目前使用的药物剂量，同时逐渐增加替换药物直至目标剂量。如果病情不稳定，复发风险较高，且耐受性良好，则采用阶梯换药法，可以在第二种药物加量完成后再减少第一种药物的剂量。如果因不良反应明显急需换药，在考虑到反跳现象的基础上，第一种药物减量的过程可以适当加快。在大多数情况下，停用抗精神病药的过程通常比较顺利，换药过程可在1～2周完成。但氯氮平停药时会发生胆碱能反跳现象，或停药时出现运动障碍。

换药过程中的胆碱能反跳现象常出现在高M1受体亲和药物的减量过程中，例如氯氮平、氯丙嗪或甲硫哒嗪，主要表现为流感样症状、激越、焦虑、失眠及胃肠道不适。建议放缓减量过程至1周以上，或短期加用抗胆碱能药物可能有益。氯氮平的减量过程需要更长时间。镇静作用强的药物减量过程中会出现反跳性失眠，可以给予短效的镇静催眠药辅助换药过程。

对于换用的第二种抗精神病药，需要按照个体化、足疗程的治疗原则，定期评估疗效和不良反应，为下一步的治疗做准备。

2.巩固期和维持期

急性精神病发作控制后，所有精神分裂症患者均需要长期治疗，此阶段需要尽可能长时间维持抗精神病药物治疗，其目标是尽量减轻症状和功能障碍、避免复发，促进患者社会功能恢复、提高生活质量。同时采用多种针对性的社会心理干预可以增加药物治疗的疗效，并改善最终结局。《中国精神分裂症防治指南（第2版）》（下文简称《指南》）将长期治疗分为巩固期（或稳定期）和维持期（康复期）。

（1）巩固期是指急性期治疗后的至少6个月，所需药物剂量应维持急性期的药量，过早减药会导致症状波动，同时需要监测不良反应并做相应干预以提高治疗依从性。此外，应个体化给予社会心理干预，家庭教育和支持，以减少对患者的应激、增加日常生活能力，促进康复，减少复发。

（2）维持期患者精神症状相对轻微，继续使用抗精神病药物治疗目标是维持精神状态的平稳和促进功能恢复、避免复发，使得患者获得自我决定、全面融入社会和追求个人目标的能力。在此阶段，可以结合个体意愿，采用药物治疗和多种社会心理干预方式，其中药物治疗更为优先，一般沿用急性期的药物方案，尽可能不在维持期换药。

1）维持治疗的剂量：随着维持治疗时间的延长，各种不良反应（包括神经系统、代谢风险、性症状、内分泌系统、镇静、心血管系统）对患者的累积效应常常比在急性期影响更大。使用FGAs治疗有效的患者进行维持治疗时，因患者的抗胆碱能不良反应、镇静、EPS、心血管不良反应的耐受性下降，维持治疗的剂量一般低于急性期治疗剂量。SGAs的长期耐受性、治疗中断率均优于FGAs，部分原因是SGAs导致的继发性阴性症状不那么明显，降低剂量的需求没有FGAs那么迫切。一项精神分裂症急性治疗6月缓解后随机分配至接受较低剂量或全剂量抗精神病药维持治疗的18个月，之后随访7年的研究发现，2年后剂量减少方案的患者复发率较高，随访7年时发现较低剂量组患者的康复率更高。这一研究提示较低剂量抗精神病药的维持治疗对患者来说可能获得的康复率和社会功能改善更大。NCAndreason等的长期研究也显示高剂量的抗精神病药与大脑灰质体积减少有关。因此维持治疗期间应权衡风险和获益，可以适当减少剂量，但无论对于群体还是个体患者来说，如何把握维持剂量的下限常常很难定论。

2）维持治疗的时间：多项随机研究显示在急性治疗有效后的2年内，停用抗精神病药物的复发率超过90%，首发精神分裂症患者5年内复发率超过80%，而维持药物治疗可明显降低复发风险，坚持服药1年的患者复发风险仅为3%。长期随访发现有大约10%的患者在不治疗的情况下不再发作，但目前无法预先识别出这类患者，只能建议所有患者均进行长期维持治疗。

不规律用药、自行减量也是多数精神分裂症患者反复发作的重要原因之一。因此，维持抗精神病药治疗是精神分裂症患者获得长期康复的基石。即使急性精神分裂症患者已经完全缓解，仍然建议使用抗精神病药物维持治疗，包括首发精神分裂症患者。《指南》推荐首发患者维持治疗至少1年，复发患者维持治疗2～5年，严重患者需要长期维持治疗。

3）不良反应的处理：维持治疗中需要对抗精神病药的不良反应进行监测和及时处理。常规监测运动、体重、心血管功能、代谢等不良反应。尤其是代谢综合征需要早期发现，尽早进行相应的干预。超重或肥胖的患者还需要监测空腹血糖和糖化血红蛋白，必要时可以换用体重增加风险较小的药物，避免多种抗精神病药联合使用，改进生活方式，或合并二甲双胍治疗。已经发生糖尿病的患者需要监测血糖及糖尿病的并发症，严格控制饮食，规律服药治疗。出现高血压的患者也需要监测血压并开始规律降压药物治疗。对于高脂血症和高胆固醇血症的患者来说，推荐换用对代谢风险较小的药物，定期监测代谢指标，并改进生活方式。

维持期也需要仔细评估残留的阴性症状是否是继发于EPS或抑郁症状，给予干预性处理可以缓解继发性的阴性症状，改善疗效。如果发现TD症状，则需要换用氯氮平或其他运动风险小的SGAs治疗。

4）长效针剂的使用：长期治疗势必带来长期的不良反应，影响患者的治疗依从性。其他因素如缺乏自知力、社会退缩、认知功能下降、病耻感、经济困难等也会影响患者的服药依从性。对于此类患者，长效抗精神病药注射针剂是一种重要的选择。与口服药物维持相比，LAI能够降低精神分裂症患者的复发率和再入院率。也有一些患者偏好LAI的方便性，优先选择LAI作为维持治疗。

对于曾经故意或无意过量服药的患者来说，长效针剂治疗可以规避此类风险。但针剂的剂量选择相对固定，剂量调整没有口服药物方便，而且达到稳态血药浓度一般需要2～4个月的时间。同样如果因不良反应需要停药，LAI造成的各种不适也会延长一段时间才会消退。长效针剂的不良反应类似各自的口服剂型，FGAs的长效针剂长期使用应注意EPS和TD的发生，推荐相对安全的SGAs的针剂进行维持治疗。

3.难治性精神分裂症的治疗

难治性精神分裂症，或称治疗抵抗的精神分裂症（TreatmentResistantSchizophrenia，TRS）有多种定义，符合临床实践的是Conley和Kelly的修改版，即过去5年内，至少使用过2种抗精神病药物足量（400～600mgd氯丙嗪等效剂量）、足疗程（4～6周）治疗均没有充分缓解（BPRS总分≥45分，CGI-S≥4分，或者4项阳性症状中，至少2项≥4）。因无法耐受不良反应而未达到足量、足疗程治疗的，不应视为TRS。当考察一名精神分裂症患者是否真正的TRS时，应该从以下几个方面审查和处理：①是否为药物以外的其他原因导致的无效，比如治疗不依从；如果确认存在治疗不依从，应先改善治疗的依从性。②重新评估患者的临床诊断，是否忽略了某些重要的临床特征或误诊；明确诊断并制定针对性的治疗措施。③同时存在其他精神障碍、物质使用障碍和躯体疾病会妨碍对精神分裂症的有效治疗，此时应积极处理合并的精神或躯体障碍。④抗精神病药常见的不良反应如静坐不能、帕金森综合征、镇静和失眠，与持续的激越状态或阴性症状相似，需要仔细鉴别，出现不良反应需降低药物剂量。⑤是否合并使用其他处方药或非处方药。药物相互作用可影响抗精神病药物的有效性，比如卡马西平、烟草中的尼古丁是肝脏细胞色素酶诱导剂，合并使用会降低抗精神病药的血药浓度，此时应检测抗精神病药的血药浓度，适当调整剂量。⑥评估引起症状加重持续的可能的触发因素和应激源，采用相应的社会心理干预处理社会心理因素。

以上评估和处理之后，仍无法获得有效缓解的精神分裂症，可以视为TRS。经过初始治疗的首发精神分裂症患者有10%～15%会成为TRS，所有患者中，最终有30%成为TRS。TRS和药物治疗有效的患者相比，其药物在体内的D2受体占有率近似，故导致病情难治的原因并不是脑内药物浓度不足。与药物治疗有效的精神分裂症患者相比，影像学研究发现TRS患者的灰质体积减少（尤其是额叶）、白质体积增加、纹状体多巴胺的合成降低、前扣带回的谷氨酸浓度升高。

一旦确定为TRS，应考虑调整治疗方案，防止延误治疗。可以考虑优化药物治疗策略：首先要详细评估患者药物治疗史中每一种使用过的抗精神病药的剂量、时间、疗效和安全性。对于部分有效的患者，可以尝试将抗精神病药增加至患者能耐受的最大剂量，观察3个月，如果病情缓解，则进入维持治疗；高剂量抗精神病药足疗程治疗没有明显改善或出现明显不良反应时，应减少治疗剂量或换药。

TRS的药物治疗优先选择氯氮平，meta分析显示氯氮平对TRS的疗效优于FGAs和奥氮平，其他抗精神病药之间并没有明确的疗效优势。氯氮平可以单独使用，或合并其他抗精神病药，比如舒必利、氨磺必利、利培酮、奥氮平、喹硫平，但联合治疗的证据不充分。对于氯氮平治疗不能耐受或无效的患者，需要权衡风险和获益，与患者协商停止氯氮平治疗。此类患者的进一步治疗可以考虑两种抗精神病药的联合使用，或添加增效治疗。常用的增效治疗方式有：电休克治疗——无论是否TRS，ECT与抗精神病药联用对阳性症状的疗效均优于单用抗精神病药物或单用ECT。②经颅磁刺激——对于精神分裂症患者的言语性幻听和阴性症状可能有帮助，需要注意的是这两种情况下使用的rTMS的范式和疗程不同。③抗抑郁药——具有5-HT

2c

受体、α

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受体拮抗作用的抗抑郁药，可能会提高前额叶的多巴胺功能而缓解阴性症状。研究显示作为增效治疗，氟西汀、曲唑酮、米氮平、米安色林对精神分裂症的阴性症状有改善。④锂盐和抗惊厥药——单用对精神分裂症没有疗效，作为增效治疗，锂盐、丙戊酸钠、拉莫三嗪在精神分裂症的急性期和维持期可能有疗效获益。⑤其他治疗——乙酰半胱氨酸、D-丝氨酸可能具有辅助治疗阴性症状的作用，但仅作为一种试验性治疗，尚不能用于一般临床治疗。

六、康复

随着科技的进步，诊疗技术和水平的提高，以及抗精神病药物的发展，精神分裂症的症状已经获得越来越有效的控制。然而在基本精神症状控制之后，如何能够促进患者社会功能恢复、回归社会；或者在有些精神病性症状暂时或持久地尚未消除的情况下，如何能够促使患者报以希望地追求更有意义的生命状态，已经成为人们越来越关注的问题。所谓精神康复（psychiatricrehabilitation）是指帮助那些受患有重型精神障碍影响而失去健全生命意义的个体促进康复、全面融入社会并且提升生活质量的过程。

从20世纪六七十年代的去机构化运动开始，就意味着更多的精神障碍个体可以有机会回到社会，而非长期留在医院。然而在这些患者回到社会之后，如果只是关注给予他们药物治疗和治疗性的心理干预，不去关注给他们提供日常生活功能以及社会融入的支持，他们仍然会因为耻感、各种偏见以及病后多种形式的自身社会功能的不足，遇到重新融入社会的障碍。一般来说，治疗性的心理干预对于患者的日常生活情况、社会化以及工作机会的影响通常不大。

精神康复的主要目标是帮助患者融入社会、独立生活，自我体验到生活的意义。“精神康复”与“心理社会康复”（psychosocialrehabilitation）两个术语是可以互换的。在2005年前后美国精神康复协会（UnitedStatesPsychiatricRehabilitationAssociation，USPRA）开始趋向统一使用“精神康复”一词。

精神康复以社区支持作为干预基础形式。它遵循整合与社区整合理论、心理社会理论、康复与教育模式相结合的多种理论融合体系。其发展过程受到其他理论的影响并且相互整合渗透，诸如：家庭支持理论，该理论已经建立起其自身的父母教育模式的证据。

精神康复的概念主要是与社区康复以及社会精神病学的概念相关，而非基于残疾的医学模式或者是精神疾病的概念，应该说它是同“精神卫生”有关的。精神康复的概念是合并了残疾的社会学模式的，并且成为社区专业领域的一个组成部分。当今在美国伴随新的精神卫生机构的发展，通常还要提供包括支持性居住服务在内的更多服务。总体来讲，现代精神康复服务包括了越来越丰富的内容，比如：支持性教育、支持性就业、社区机构培训与技术辅导、朋辈支持、会所模式、过渡就业等等。精神康复的发展一方面促进了去机构化运动的发展，另一方面促进了社区服务的建立与完善，同时发展出社区工作者（由医学院培养的非精神病学的专业）的新型的专业学位。

心理社会康复服务主要是与精神卫生相关，在美国从20世纪70年代起就从学术与政策的基础上，构成了社区支持运动的一个组成部分。这部分服务植根于教育、心理以及精神卫生社区服务的管理，通过建立能够提供社区生活与专业支持的机构来提供服务。精神卫生服务的机构或综合服务机构通常是由非营利组织及志愿者团体组成，从而提供系统的心理社会服务。在2000年之后，一些类似的慈善组织加入其中，服务的理念也逐渐发展为心理社会“康复”（recovery）的概念。

“康复”是近年来在重型精神障碍康复领域越来越受到重视的概念。许多国家制定了支持精神康复的政策。康复的概念强调支持个人的潜质发展、展示及生命的意义。与一系列的结局相比，康复的理念更加强调个人经历中的一种过程，其中涉及建立希望、自我安全感、支持性的人际关系、被赋能、社会融入、应对技能以及生命的意义。

波士顿精神康复中心主任WilliamAnthony，于1993年提出的关于精神卫生的康复理念具有里程碑的意义。他指出：“康复是一种改变一个人态度、价值观、感觉、目标、技能和或角色的深刻的个人化的、独特的过程。它是一种即使伴随着疾病局限，仍然拥有满足感、希望、与生命贡献的生活方式。康复涉及一个人在患有精神疾病的后续影响下，发展出新的意义与目标”。

在大医学的领域，康复的理念包含了三方面的含义：第一种康复是指疾病的治愈或缓解，症状缓解、工作与人际关系；第二种康复是指疾病管理，具体涉及医患双方共同致力于长期地症状控制与疾病监控。这种康复就如同医生们逐步战胜高血压、糖尿病以及艾滋病等慢性疾病的过程。如果患者能够忠实地服药、早期发现疾病以及遵循治疗规范，就可以最大限度地减少疾病的损害；第三种康复涉及个体的最佳功能状态，即使疾病症状仍然存在的情况下。这个理念包含了残疾者权利的运动，是由癌症幸存者与精神病患者发起。既不否认疾病，也不因为疾病而低估自己，而是在持续存在的症状面前最大限度地追求生命的意义。上述三种康复相互之间并不排斥。当一个人从严重的精神障碍缓解（临床痊愈）后，他还需要工作学业的康复，即回到他病前的工作学业和生活。如果疾病迁延，他还要重新学习。疾病管理对个人的康复也很重要，它可以帮助个体保持持续药物治疗的跟进，同时也能够保持一些与服药无关而与保持精神健康有关的活动，诸如：工作、朋友间交流以及其他一些个人的活动，如同“个人的药物”一样。

在精神康复领域康复一般包含两重涵义。一方面康复理念源于对重型精神疾病的纵向研究。这里康复被看作是长期缓解的目标。这也被称为以服务为基础的概念。康复的第二个概念来自自助与消费者运动。这里的康复概念包括，但不强求，症状缓解与恢复正常功能。这个康复的概念强调一种个人成长与发展的过程，它涉及克服精神疾病对人的影响，带着疾病的所有影响重新回归自主与丰富而有意义的生活。

康复也可以分为主要基于服务的康复理念和主要基于服务使用者的康复理念。

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