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五治 疗（第12页）

总之，阴性症状的治疗是精神分裂症的核心问题之一，仍需更多探索。

伴有抑郁症状的精神分裂症的治疗：抑郁症状在精神分裂症的各阶段都可能出现，发生率为7%～75%（平均约为40%），尤其是在前驱期、首次发作的缓解初期和急性发作期。出现的抑郁症状需要与抗精神病药导致的病理性恶劣心境、运动不能静坐不能以及原发性阴性症状相鉴别，很多时候患者的临床相可能是上述症状与抑郁症状的叠加。在急性精神病发作期间，抑郁症状常常被精神病性症状掩盖，会随着抗精神病药治疗、精神病症状的消退而缓解。也有些时候，精神病症状改善后，抑郁症状持续存在并成为主要的临床相。历史上曾有观点认为合并心境症状是精神分裂症预后良好的预测因素，认为这类患者更倾向于“分裂症-心境障碍”谱系中的另一端，更容易发展为双相障碍而非慢性缺陷性结局。但也有研究显示精神分裂症患者的抑郁症状会导致自杀未遂率和自杀死亡率增加，复发率更高，对于功能康复和生活质量的不利影响更大。

如果患者的抑郁症状难以排除抗精神病药导致的病理性心境恶劣、EPS的影响，且精神病性症状也相对稳定，此时对抑郁症状的处理可以先缓解混杂的药物不良反应，包括尝试减少抗精神病药的用量、合并使用缓解EPS的用药，必要时将抗精神病药换用为EPS风险更低的药物。现有证据显示无论在精神分裂症的急性期还是慢性期，SGAs均比FGAs对抑郁症状更有优势，例如喹硫平比氟哌啶醇对急性期精神分裂症患者的抑郁症状更有效，另一些研究显示将患者的氟哌啶醇换用为喹硫平后，抑郁症状有明显的缓解。这种差别可能来源于喹硫平的EPS更小、对阴性症状的作用以及对抑郁症状的作用。

由于急性精神病发作期间的抑郁症状很有可能随着精神病性症状的改善而消退，而且急性期合并使用抗抑郁药可能延缓精神病性症状的好转，故此时可以暂缓使用抗抑郁药。如果抑郁症状严重，并具有高度自杀风险，可以考虑尝试ECT。在精神病症状残留或轻微状态下使用抗抑郁药对精神病性症状的影响似乎不大，此时可以考虑使用抗抑郁药来改善抑郁症状。尽管缺乏有力的RCT，临床经验支持使用TCAs、SSRIs以及其他新型抗抑郁药，后者的耐受性相对更好，但也需注意药物相互作用。

最近一项针对82项研究的meta分析有力支持了联用抗抑郁药对精神分裂症谱系障碍患者的疗效，结果显示，合并使用抗抑郁药对于精神分裂症谱系障碍患者的抑郁症状、阴性症状和总体症状都有获益，但效应值较为有限；针对那些抑郁及阴性症状突出的患者，联用抗抑郁药获益更大。此外，抗抑郁药辅助治疗总体安全性及耐受性好，脱落率、导致精神病加重与抗精神病药单药治疗组相比均无显著差异。

有些使用联合治疗获得缓解的患者需要长期使用联合治疗的方案来预防复发。在药物治疗的基础上联合心理干预特别是认知行为治疗对于精神分裂症的抑郁症状也会有进一步获益。

伴有焦虑症状的治疗：焦虑作为一种情绪很多时候具有保护功能，但如果焦虑伴有心理和生理症状，导致精神痛苦，则成为一种需要处理的临床综合征。焦虑症状是精神分裂症患者的常见症状，在前驱期、急性发作期、缓解期或慢性精神分裂症均可能出现。焦虑症状的来源有以下可能：器质性因素（包括躯体疾病及其治疗所致、合并酒药依赖或戒断），对精神病性症状的心理反应（如评论性幻听、关系被害妄想，内心被揭露感等），抗精神病药的不良反应（区别于静坐不能），共病焦虑障碍，或者焦虑症状就是精神分裂症的症状之一。当然上述因素也可能叠加于同一名精神分裂症患者而使得鉴别更为困难，需要采用试验性干预来鉴别。

由躯体疾病及其治疗所致的焦虑症状或者由于酒药依赖或戒断状态而表现出的焦虑症状可以给予相应的处理，包括BZs的对症处理。令人恐惧的精神病性症状所导致的焦虑症状可以随着精神病性症状的缓解而消退，但在药物起效过程中，如果焦虑症状突出影响患者的功能、造成明显的精神痛苦，也可以考虑短期合并BZs治疗。静坐不能表现为内在的焦虑和外在的坐立不安，给予对症治疗若能够改善，则可以确诊为静坐不能。有些精神分裂症患者具有与精神病性症状无关的焦虑症状，从临床表现和病史采集中难以确定这些症状的归属，如果此类症状随抗精神病药治疗的推进而逐渐好转，则可以看做精神分裂症的临床表现之一。

KarpovB的最新研究显示精神分裂症（和分裂情感性障碍）中，40.2%具有频繁或持续的焦虑症状，另一项纳入4032例患者的meta分析发现精神分裂症谱系障碍中，14.9%共病社交焦虑障碍。对此类患者尚没有专门的治疗性研究，临床治疗方案可以参照不伴有精神分裂症的焦虑障碍的治疗。同样，合并用药应注意药物相互作用。有资料显示对于伴有惊恐发作的患者，将FGAs换为SGAs可以减少惊恐发作的频率。

对于精神分裂症共患的惊恐障碍或社交焦虑障碍，若系统的药物治疗效果不理想，可以尝试采用辅助心理治疗，包括CBT。

认知症状的治疗：改善认知功能障碍现已成为治疗精神分裂症的目标之一。现有研究表明在精神分裂症早期给予SGAs可能对患者的认知功能有轻微改善，包括小剂量的利培酮、奥氮平、喹硫平，而FGAs没有改善认知损害的作用。大剂量使用抗精神病药导致的EPS和抗胆碱能不良反应也会影响认知功能，而且抗精神病药对慢性精神分裂症患者的认知功能改善甚微。

SGAs以外针对认知症状的治疗药物包括N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）谷氨酸受体激动剂（乙酰半胱氨酸、D-丝氨酸等），及抗痴呆药（多奈哌齐）对学习和记忆有轻度改善，总体来说缺乏显著获益。

伴有强迫症状的治疗：使用第二代抗精神病药之后，可出现强迫思维和强迫动作。有些患者的强迫症状会随抗精神病药的剂量增加而增加。如果药物使用和剂量调整与强迫症状的出现和消长之间存在时间关联，则有助于鉴别强迫症状是疾病本身的特征还是药物使用导致。强迫症状也可能在用药后数周或数月才出现。现在认为这种不良反应是由第二代抗精神病药对5-HT

2A

受体的拮抗作用所致。

强迫症状处理首选减少抗精神病药的剂量，当然这需要视精神病性症状是否稳定而行。如果减药不可行或没有减轻强迫症状，可以考虑换用另一种对5-HT拮抗作用较弱的抗精神病药，如氟哌啶醇。有些患者因为疗效的原因无法换用其他抗精神病药，尤其是使用氯氮平治疗的精神分裂症患者，此时可以考虑合并使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）来减轻抗精神病药引起的强迫症状。小样本的研究和病例报告发现氯米帕明和SSRIs能够减少精神分裂症患者的强迫症状。由于SSRIs可能导致抗精神病药的血药浓度升高，故在联合治疗时，所有治疗强迫的药物均应小剂量起始，缓慢加量，严密监测不良反应，完成8～12周的足疗程治疗。其中氟伏沙明会导致某些个体的氯氮平血药浓度升高达到中毒水平，应尽可能避免这2种药物联用。

2.物理治疗

（1）电休克治疗：急性精神分裂症使用ECT的有效率为40%～80%，研究显示联合ECT和氯丙嗪的疗效优于单用ECT或单用氯丙嗪。ECT主要对阳性精神病症状（幻觉、妄想、思维障碍）有效，病程短、精神病性症状急性加重、伴有紧张症特征、情感症状突出的精神分裂症患者对ECT的疗效突出；ECT对精神分裂样障碍、分裂情感性精神障碍或临床表现类似的非特异精神障碍也有类似疗效。多数指南推荐对于使用了多种抗精神病药物治疗无效、需要快速起效的急性精神病性状态可以考虑使用ECT。ECT对阴性症状无效，慢性精神分裂症的ECT有效率仅为5%～10%。在伴有严重拒食、自杀未遂、自伤伤人风险，因精神症状导致生命危险，对于具有紧张症特征的患者，或如果药物治疗无效也可以考虑紧急使用ECT，以快速缓解症状，挽救生命。

（2）重复经颅磁刺激（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）：rTMS能够产生的磁场引起神经组织中产生电流和神经元去极化，从而产生治疗效果。目前rTMS治疗精神分裂症的证据有限，系统综述发现低频rTMS作用于颞叶皮质对阳性症状有一定治疗作用，尤其左颞叶皮质低频rTMS（1Hz）对药物无效的幻听有疗效，左背外侧前额叶高频rTMS（10Hz）对阴性症状可能有效。相比ECT来说，rTMS无须全身麻醉和诱发癫痫发作，但其疗效明显不及ECT，在临床实践中，可以作为辅助治疗的一种手段。

3.社会心理干预精神分裂症患者经过急性期治疗，仍会残留阳性症状、阴性症状及认知缺陷持续存在、社会功能持续受损。对于这些状况的处理可以通过调整药物治疗方案来改善，也可以加用经验性心理社会干预，以便针对性地改善精神分裂症持续损害，比如持续存在妄想或幻觉的患者，加用认知行为治疗：临床治疗师和患者一起试图对症状进行其他的解释，或者寻找减轻症状困扰的办法。精神分裂症的社会心理治疗领域常用的方法包括以家庭为中心的心理教育、社会技能训练、认知行为疗法以及认知矫正治疗，实际工作中，可以从患者和家庭的康复需求、现有的康复模式和资源出发，联合使用以上干预措施。。

（二）精神分裂症的治疗分期

精神分裂症的治疗分为急性期、巩固期和维持期三个阶段。急性期治疗目标为快速控制精神病性症状和相关症状，降低不良反应发生，并为长期治疗做准备，一般持续8～12周，初始治疗的疗效不佳则急性期持续更长时间。巩固期是在急性治疗后，为进一步缓解症状、促进恢复而进行的治疗，继续使用急性期所有的有效药物治疗至少6个月，同时应降低应激、监测不良反应、提供支持以便降低复燃的可能性。维持期治疗目标为维持症状持续缓解，促进患者社会功能和生活质量的持续改善，预防复发。整个过程中抗精神病药物治疗贯穿始终，巩固期和维持期应加强社会心理干预。

1.急性期治疗

精神分裂症急性期是指首次出现满足精神分裂症诊断标准的发作，或有精神分裂症病史的患者出现精神病复发。急性期以幻觉、妄想、精神运动性紊乱为特征，多伴有情感症状、行为冲动。这一时期，治疗的目标是减轻精神病性思维和行为障碍的严重程度，减少伤害；确定导致急性发作的因素；建立治疗联盟；尽快恢复功能水平。治疗计划需要兼顾短期和长期的疗效，并预防严重不良反应的发生，还要注意攻击和自杀的风险。

（1）治疗前评估：

临床评估——通过对患者及知情人进行病史采集和对患者进行精神检查、辅助检查获得了相关的临床信息，排除继发的精神病性障碍，双相障碍伴精神病性症状以及分裂情感性障碍。确诊后需评估：①精神分裂症的症状、数量及严重程度。②目前主要的临床综合征，是否存在急需处理的危急情况。③伴发的其他症状及严重程度。④精神分裂症病程特点，持续时间，治疗史。⑤躯体共病；⑥患者的社会功能水平。⑦探索影响发病和预后的可能的危险因素。

考虑到抗精神病药可能的不良反应，在开始接受药物治疗前，应该评估患者基线的代谢指标，包括体质指数（bodymassindex，BMI）、腰围、心率、血压，以及运动障碍的征象（包括EPS和TD）。计划服用氯氮平治疗的患者需要在治疗前检查全血白细胞计数和分类；条件允许的话还可以检查血清电解质、肝肾功能、血糖、血脂及甲状腺功能；以及心电图检查，特别是拟使用可能延长QT间期药物的患者。准备进行ECT治疗的患者需要做相应的治疗前评估，也可包括记忆功能的基线评估。

（2）药物剂量和疗程：

抗精神病药的使用应遵循个体化、足疗程的原则。根据评估结果及用药原则确定药物治疗方案，即可开始初始治疗。应根据患者的耐受情况、尽快将药物从起始剂量增加至目标剂量。在给药初期需要密切注意患者是否出现不良反应，包括EPS、体位性低血压、嗜睡、抗胆碱能不良反应，以及其他非特异的不良反应。如果出现不良反应需要跟患者说明情况，给予相应的对症处理，放缓加药速度，以免患者出现抵触或误以为是病情波动而中断治疗。

每种药物因其药理特性不同，加药的速度也不同。例如利培酮常规可以1～2mgd起始，如果耐受性良好，可以随后每天增加1mg，直至4mgd或既往治疗史提示的最小有效剂量。对于多数患者来说，4mgd利培酮已经处于有效剂量范围，此时可以维持该剂量继续治疗2周，根据疗效和不良反应决定是否继续加量。目前临床利培酮最佳治疗剂量为6～8mgd。

低效价型的抗精神病药因体位性低血压等不良反应，加药宜缓，如使用氯氮平的患者可在2～3周内逐渐加药达到治疗剂量。

因为抗精神病药物常见不良反应与剂量相关，故应采用对患者有效的最低剂量。虽然进一步增加剂量可能会使抗精神病药物的治疗作用有所增加，但其不良反应通常也随着剂量增加而增加。使用较高剂量时，应仔细观察患者是否出现不良反应，仔细权衡风险和获益。

抗精神病药达到治疗剂量后，需持续治疗6～8周。该初始治疗方案若获得部分缓解，且不良反应可以耐受，则可以尝试将药物剂量向推荐的最大剂量逐渐增加，此时每增加一个剂量，应观察数周，以权衡这一剂量下的获益和风险，决定是否需要继续加量。如果患者在高于常规治疗剂量范围时没有出现改善，则应减少药量至最低有效剂量。患者在常规治疗剂量下无缓解和（或）不良反应难以耐受，则需要换用另一种抗精神病药治疗。

针对某些药物的高剂量或超高剂量的研究尚未发现更高的剂量会有更多获益，反而不良反应的风险增加。对个体患者来说，如果仔细权衡使用较高的剂量时确有症状改善，也需要限制高剂量用药的时间，并定期重新评估获益和风险。

有些不良反应如抑郁情绪、帕金森综合征、镇静或失眠的增加会被误以为是阴性症状的加重，静坐不能、焦虑情绪会与激越状态相混淆，此时可以适当减少抗精神病药的剂量、给予相应的干预以兹鉴别。

（3）合并用药：

精神分裂症急性期经常伴有激越攻击、焦虑、睡眠紊乱，可以使用抗精神病药或合并使用BZs进行治疗，但需要注意长效BZs与奥氮平或氯氮平合用的风险。伴有心境高涨或情绪低落时，需仔细评估抗精神病药治疗方案的风险和获益，酌情使用心境稳定药和抗抑郁药。出现不良反应时可给予相应的干预。

（4）服药不依从：

如果患者在急性期治疗表现出服药不依从，或者疗效不佳的原因为服药不依从，则需要考虑如何改善服药的依从性，包括简化用药方式（由一天多次改为一天一次服用），让患者参与到治疗方案的制定中，增加提醒服药的措施。也可以考虑抗精神病药长效针剂（long-actingantipsychoticsinjective，LAI）的注射治疗。

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