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五治 疗（第14页）

由Liberman和Torgalsb?en提出的基于服务的康复定义如下：

Liberman等（2002）的关于精神分裂症的康复定义为在至少连续的2年中达到：①症状缓解（BPRS量表中的阳性与阴性症状条目≤4）；②有全时间或半时间的工作或学业；③无需家属等陪伴照顾的独立生活能力；④不完全依靠残疾人组织的经济保险支持；⑤有可以分享日常生活的朋友。

Torgalsb?en（1999）提出了精神分裂症的康复标准，包括：

①之前被确诊过精神分裂症；②目前没有达到诊断的标准；③出院至少5年；④当前的心理社会功能处于正常范围（例如：GAS评分>65分）；⑤没有使用抗精神病药物或者仅使用低剂量（日剂量少于半量）。

当然可以看出由Torgalsb?en在1999年提出的精神分裂症康复标准中的最后一条，不服抗精神病药物或者少服药的标准，似乎已经同我们当前的康复标准有了距离。

基于服务使用者的康复定义主要涉及了下面内容：

克服作为精神卫生服务使用者的效应，保留或发展一定程度的对个人生活的掌控感。建立丰满的、和建立在希望与自我选择基础上的有意义的生命和拥有积极感觉的认同。个人带着持久的症状与软弱性发现如何生活（以及如何生活得好）的过程。改变个人的态度、价值观、感知、目标、技能和（或）角色的深刻而独特的过程。即使带有精神疾病所致的局限性，也要追求满意的生活、充满希望与贡献的生命的方式。在精神疾病的系列后续影响之下发展出一种新的意义与目标。

康复过程中的关键因素在于希望（hope）、灵性（spirituality）、责任与掌控感（control）、赋能（empowerment）、连接（connection）、目标（purpose）、自我认同（self-identity）、症状管理（symptommanagement）、耻感（stigma）。其中，希望是指个体对康复或者改变的信念，是可能的或者是指向越来越好的。希望是点燃与保持康复过程的火花。它包括：重新认识与接受存在的问题；承诺去改变；重新定位优先顺序；聚焦在优势与资源而非弱点；面向未来培养乐观；相信自己；灵性是一种在个体患严重精神疾病之后的生活当中关乎希望与意义的重要资源。重新认识责任与掌控感对于个体的生活、疾病与康复都非常重要，它可帮助个体从一系列的依赖状态中得到解放。责任与掌控感涉及找回独立的感觉以及与多数其他领域的联系，尤其是赋能。而赋能的过程可以使许多精神卫生服务使用者长期形成的失控、以及失望及依赖感得以纠正。赋能涉及：依靠知识、自信和能够进行有意义的选择能力的自主性；涉及有意愿地履行安全的日常生活以及探索适当风险的勇气；自制力与个人责任的展现；拥有像其他公民一样拥有的权利与承担同样责任的要求；连接的概念着重在高度的社会学层面的康复，其内涵在于患者从疾病所致的社会隔离状态重新回到人类世界的社会之中。连接涉及建立与保持关系，展示其社会的角色并且拥有朋友。目标：拥有有意义与目标的生命是人类生活的基本需求。由于疾病的经历可能使一个人之前的生活目标变成不再可能，他她需要重新考虑他她的价值和目标，去找到新的方向。相关的任务应涉及发现与迈向一个有意义的角色，工作并且享受快乐的活动。自我认同是指面临严重精神疾病的灭顶之灾样经历的自己进行重新建立自我意识的概念，这是康复过程的一个重要的组成部分。重新找回自己的过程涉及：接受疾病；建立一种理解自己经历的解释性的构架；悼念所失去的东西并且纪念发生了什么？将自己与疾病分开，疾病仅仅是自己的一个部分；重新建立一种感觉的认同；发展自尊与自重；症状管理：尽管在康复的理念中症状的完全缓解并不是必需的，但是症状管理却在一定程度上是其基础。在一定的时期内无论症状被或多或少地控制，总体来讲，患者将会从简单的服务使用者的角色逐步转变为主动性地参与和使用它们所选择的治疗。症状管理涉及：了解疾病并且了解可以使用的服务；建立发展应对技巧与疾病管理策略；服药；树立健康信念并且找到健康的生活方式；耻感是造成精神疾病患者社会心理损害的重要因素。帮助患者克服精神疾病后的系列社会影响称为第二治愈过程。这是一种主要与重建自我以及自强相关的主动过程。

从上述精神康复与康复理论的阐述，不难看出精神康复与康复实践是一个涉及多层面的持续的过程。帮助患者实践康复与康复的过程，需要将这些理论有机地纳入康复服务的实践体系之中。国际上一些主要的康复服务组织形式与技术，分别针对患者需求的不同侧重形式，受到广泛认可。这些主要的服务形式主要包括以下几种。

1.主动式社区治疗模式（assertivemunitytreatment，ACT）

ACT是一种密集与高度整合性的社区精神卫生服务提供形式。ACT主要是提供给院外的由于严重精神障碍导致生活及社会功能受损的患者。ACT的定义涉及：聚焦于需要最多精神卫生系统服务的对象（即所谓：成员、服务使用者、客户或患者）；服务的明确任务在于增进独立性、康复与康复的水平、预防不必要的住院和疾病恶化导致无家可归等不良后果；强调家访及在位（非医院诊室）的干预，从人造的康复治疗设置转向真实世界；ACT以整体团队参与的方式工作，并且设有专业精神卫生工作者作为团队领导；通常包括了精神科医生、一个或数个社工、护士、物质滥用专家以及朋辈专家（即：其本人具有成功康复康复经验的人）在内的多层面评估、服务计划与干预；ACT是利用团队最佳的专业能力促进参与者在各个方面的社区功能健康，包括日常生活中的基本方面；ACT也包括在现场帮助人们避免危机，或者在危机不可避免的时候提供全天候的危机干预，从而避免不必要的住院或其他不良预后；ACT是只要需求存在就提供无时间局限的专业服务的形式。

2.个案管理（CaseManager，CM）

这里提及的个案管理是指帮助精神康复个体时，所提供的评估、整合与维持持续服务的过程，从而帮助服务的使用者迅速有效地获得他们所需要的复杂多样的服务。个案管理需同时聚焦与生理与心理方面，包括：身体生存、个人成长、社区参与以及从精神疾病中的康复全部过程；作为精神康复过程个案管理的主要目标在于：①维持服务的连接；②预防不必要的复发与住院；③减少住院时间；④提供康复促进社会功能最大化；⑤提高精神残障者及其照顾者的生活质量；这些目标可以归纳为四个基本的服务要素，即：持续照顾、可及性、具体的责任性、效率性。个案管理的服务方式主要包括：评估、计划、连接、监控、支持权益等五个基本方面。提供个案管理的服务提供者可以是一位单独的个人，也可以是一个团队。这与不同种类的个案管理模式有关。个案管理的模式有多种形式，至少可以有以下一些主要的形式：①经理人式的个案管理（brokercasemanagement）：其基本功能在于评估、计划、连接、监控与权益。它主要涉及的工作是服务转介，具有很高的患者-职员比例，主要是基于办公室的服务；②临床个案管理：是基本的经理人功能加临床关怀，提供间断的心理治疗、技能训练与健康教育，同时有环境支持与资源获取；③优势个案管理（strengthsbasedcasemanagement）：包括认识患者个体的优势、利用自然的社区资源、教会患者获得资源的技巧、个案管理者的小组督导；加强型个案管理（Intensivecasemanagement）：包括服务的主动外展、在社区提供服务、较低的患者-职员比例；精神康复中个案管理的服务形式已经在国内的一些精神康复服务中逐步开展起来。

3.精神康复会所模式（clubhouse）

是国际上认可的促进重型精神障碍者康复的模式之一，已经被美国药物滥用和精神健康服务管理局认可，注册为美国国家循证方案和实践之一，证明能够帮助精神病患者改善生活。会所提供一个安全和友善的环境，使精神病患者通过工作和社交活动走上康复之路。它是与精神治疗相配合的社区康复方案。参加精神康复会所的精神疾病康复者被称为会员，会员的会籍是自愿与永久的。会员在会所的日常运作中担当重要的角色。职员和会员在会所是并肩工作的。会所通过有意义的工作与社交活动帮助会员树立自我价值感、自信与目标，同时在社区中帮助会员寻找有薪酬的工作，帮助他们成功就业回归社会生活。精神康复会所模式诞生于20世纪40年代的美国纽约，至今已经发展到全世界34个国家和地区320间会所，全球共有会员十万余名。在大中华地区目前已有如下城市建立国际标准的精神康复会所，包括：香港、台湾、深圳、长沙、昆明、杭州、成都。

4.支持性就业（supportedemployment）

支持性就业是在没有额外准备的情况下就将雇员放在竞争性的工作岗位，由就业专家或者训练过的“工作教练”提供现场的工作支持。简单地讲就是：被真实的雇主雇佣并且付给薪酬。这个工作既符合雇员的需求与技能又满足雇主的要求。雇员是享有公司全职的福利待遇，同时雇员与雇主从一开始就接受支持机构足够的帮助支持从而确保工作的成功完成。支持性就业的工作岗位目标是融合于社会经济活动的具有竞争性的真实岗位。康复者就业的方式为直接地进入工作岗位，而非经过很长的就业前训练。支持性就业的康复过程整合于精神疾病治疗过程之中，而非一个单独的服务。支持性就业要基于康复者本人的爱好倾向和选择。基于真实世界的工作经验给予持续评价。对于就业的支持需持续跟进和确认。与传统的职业康复相比，现代的支持性就业已经从训练与上岗（trainand-place）取向转变为上岗与训练（place-andtrain）取向。支持性就业模式又可以有一些不同的具体形式，如ACT模式、过渡就业模式以及工作教练模式等。短期（1～2年）与长期（3～12年）的研究显示，60%～79%的接受支持性就业的康复者可以胜任1年以上的竞争性工作，但是其中只有大约一半的人可以成为稳定的工作人员工作多年。换言之，大约三分之一的康复者不能符合竞争性工作的要求，另外三分之一可以部分地担任竞争性工作，最后三分之一是可以稳定而持久地胜任竞争性工作岗位。

5.支持性教育（supportededucation）

与支持性就业相似，支持性教育是帮助目标为追求学业而非工作的精神障碍的人群。教育通常是年轻康复者的主要目标，在他们的同辈还在校读书的时期，他们自己却因病辍学。虽然支持性教育比支持性就业更缺乏明确的标准与研究数据，但是对于首次发作的年轻患者的以支持性教育与支持性就业作为联合目标的研究显示了其非常成功的结局。针对大多数年轻康复者的支持性教育与就业的康复服务必然成为防止其进一步发生残疾的二级预防工作。

6.朋辈服务于支持（peerserviceandsupport）

朋辈支持的方式已经渗透到各种各样的服务模式当中，其共同特点在于服务与支持是由患有严重精神疾病、曾经或者正在使用服务的个体提供，这些服务的提供者是康复者的朋辈。朋辈支持的理论假设是有着“同病相怜”经历的人与比起其他没有过精神疾病治疗史的人能够提供更好的支持与更加安全的环境。朋辈服务与支持是非常自然的康复取向，因为这些服务与支持都导致基于自我决策的赋权过程。朋辈服务与支持方式在近20年来有了迅速地数量的发展。它主要分为如下方面：自助小组的相互支持、消费者运作的服务、消费者专家的伙伴服务、消费者作为雇主。这里所说的消费者（consumer）概念是指康复服务的使用者，也有称之为：生存者（survivor）或者前患者（ex-patient）。朋辈服务与支持的社会心理原理主要涉及：①社会情感支持：交流与表明接纳与赞成；提供可及的资源、信息、建议、反馈与陪伴。②经验性与互惠性的学习：通过疾病应对中的经验获得特殊的信息与视角，并且将这些实践性信息与应用性策略用于问题的解决过程。③社会学习理论：通过生动的范例与语音进行角色塑造；在疾病管理的过程中去应对问题并且提升自我效能感；相互学习的过程。④社会比较理论：同其他有共同经历的人分享互动的过程中获得正常化的感觉；向上比较时有获得更多成就的理想与希望；向下比较时可以让自己感到自己的情况还没有更坏。⑤帮助者疗法原则：帮助别人的过程中自己获得帮助；有自我能力提升的感觉；从受助者方面获得的社会赞赏可以增强帮助者的自尊。

7.认知行为治疗（cognitivebehaviortherapy，CBT）

CBT是精神问题治疗当中应用最广泛的方法之一。过去CBT主要用于治疗抑郁与焦虑，而近20年来CBT方法开始用于精神病性障碍。它对于精神分裂症各个阶段（包括病前阶段）的治疗潜力已经获得认可。新近研究提示CBT无论用于精神分裂症的症状控制还是减少疾病复发均有确切的作用。CBT治疗的途径在于通过在合作性工作关系中教给患者视角信念与情绪行为反应的联系、质疑异常的信念、鼓励对思想的自我监察、教给患者应对症状困扰的有效应对策略，从而达到调整患者个人非适应性思想与信念的目标。用于精神分裂症的CBT治疗技术是在一般CBT治疗原则的基础上建立起来的。治疗首先需要在合作与接纳的气氛中建立思想、感觉与行动上的连接。治疗的疗程较传统的CBT更加灵活。根据患者个体情况的需要，可以做12～20次。针对精神病性障碍的CBT通常包括如下过程。

（1）评估：

评估过程从聆听患者表达其对自己经历的想法开始。通过评估量表鼓励患者监察事情的进程，并且与患者分享。借助图表及书写工具来呈现，尤其对于那些生活方式混乱者尤为有效。症状的形成与持续的相关信息也是要与患者共享，这个共享方式要持续贯穿治疗的整个过程，以期作为一种新的信息供患者考虑。

（2）建立契约阶段：

在治疗起初，治疗师要清晰的陈述治疗的相关信息，包括：以安全与合作的方式来探索困扰的原因。在治疗的整个过程中强调使用苏格拉底式提问。借此描画出患者对自己处境的理解以及对问题的应对。对患者对困扰的独特的视角与感觉给予共情并且以灵活的态度对待。让患者明白人对压力的脆弱性是动态的概念，会受到很多因素的影响，诸如：生活事件、应对机制以及躯体疾病等。还有些非特异性的治疗因素对治疗有着重要的价值，如温和、真诚、幽默、同情等。

（3）ABC模式：

由Ellis与Harper发展的ABC模式可以用来帮助患者整合迷惑不清的经验。具体治疗包括如下一些步骤：基于1到10的程度量表，让患者评价困扰的程度；将后果（C）进行评估，并且分为情感与行为方面的后果；患者对导致后果的事件（A）有着其自己的解释。治疗师需要澄清事件的客观性，而非患者的主观判断与解释所歪曲了的情况；治疗师对患者知道的A到C的联系提供反馈；治疗师评估患者的信念、价值观与想象以及与患者交流在A-C模型中患者个人所缺失的部分；患者自身的信念（B）才是真正导致后果C的原因；这些信念（B）是可以被理性化的，比如：一个信念是：“假如我告诉别人我的声音的话，就没人喜欢我了”可以被打断或改变为：“我不要求每个人都喜欢我。一些人会喜欢另一些人会不喜欢……也许有的朋友还会觉得声音有趣呢。”这样的信念就会将后果（C）变得不再那么可悲与孤立。

（4）确立目标：

现实的目标应在治疗的早期就与患者讨论，从而以结果来激发改变的动机。治疗师需确保目标是可测量的、现实的、可以达到的。在治疗的过程中与终点都需要反复重新审视目标的达成情况。

（5）正常化过程：

有助于减少对精神病性经验灾难性的体验。要教育患者：人们在不同的情形下可能有一些非同寻常的经验（应激事件、过度换气、受酷刑、饥饿、口渴、入睡前后等）可以导致焦虑与分离的感觉。将精神病性的感觉放入持续正常的体验中，患者将感到更少的疏远感与耻感。作为远期的后果，康复的可能已经为期不远了。

（6）批评的合作性分析：

在此阶段，治疗性关系必须已经发展到了信任的程度。治疗师要温柔地使用苏格拉底式提问帮助患者认识潜在的非逻辑性的妄想与推理；如：“假如声音来自嗳气，为何其他人听不到呢？”或者“等等，这对我来说有点不明白。你怎么解释你被那个著名的明星强奸？因为他从没有来过这个国家呀！”只要治疗师保持非判断、同情与开放的态度，用证据检验来质疑患者非适应性信念的目标往往能够安全达成。

（7）提出选择性的解释：

让患者对之前非适应性的假设构建他自己的选择是至关重要的，这些选择性的解释与应对策略最好来自患者自身的头脑之中。而治疗师将自己准备好的解释强行放入患者头脑是危险的。患者自己的健康的解释可能只是短暂而微弱的。如果患者不能独立达成选择性的解释，治疗师可以与之合作共同构建新的理念。

总之，精神康复在改善重型精神障碍结局预后方面发挥着越来越重要的作用。精神康复理念为取向的精神康复技术与服务的发展已经成为当代精神康复领域的发展方向。

（舒良杨建立王绍礼刘琦邓红张伟陆林）

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