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三耐受及依赖的机制（第3页）

类药物，它仅有3～14天的帮助睡眠的作用。其抗焦虑作用持续使用4个月由于它的耐受性而消失，这时再使用反而会增加焦虑，这样反过来可以导致使用量增加。还有一组人群是低至中等治疗剂量的苯二氮

类药物的使用者，虽然没有滥用，但有耐受性增加和依赖的产生。

一般苯二氮

类药物成瘾的危险因素为：超过四周的持续性使用，大剂量使用，使用短效苯二氮

类药物，有成瘾性人格特点和滥用倾向的人。多数个体在较长时间服用后停药并不出现明显的戒断症状，但易感素质者（如既往成瘾者或有家族史者）服用治疗剂量的药物3月后，如突然停药，可能出现严重戒断反应甚至抽搐。戒断症状包括：①焦虑症状：不安、易激惹、出汗、震颤、睡眠障碍；②感知觉改变：人格现实解体、感觉过敏、异常的躯体感觉运动觉；③其他（相对少见，多为高剂量突然停药者）：抑郁、抽搐、谵妄。半衰期短且对苯二氮

类受体作用强的药物戒断症状更为严重。需要指出的是，由于苯二氮

类药物在发生依赖前原本用于治疗患者的焦虑、失眠等症状，而其戒断症状中亦有同样的表现，因此需小心区分药物减量或停用后出现的症状是戒断症状还是原有焦虑症状加重，如将戒断症状误认为是原发病症状，可能导致使用依赖药物的剂量进一步增加。

本类药物依赖的治疗原则是缓慢减少药物剂量直至停药，疗程应由医师和患者根据患者的具体情况共同制定，短者数周，长者数月，但一般不超过1年。通常撤药期持续至少8周，对大多数苯二氮

类药物，最初的减药速度可以快些，如在第一周减少30%～50%，后面的减量速度放慢，建议每2周减少原用量的18～14，撤药过程中如出现难以忍受的戒断症状，可暂缓减量或暂时加量直至戒断症状缓解，同时合并支持性心理治疗。逐渐停药也可能会出现戒断症状，但逐渐停药可以减少症状的频率和程度，特别是当患者使用短半衰期药物时。对于半衰期短的苯二氮

类药物依赖，则首先换用半衰期长的药物（如地西泮及氯硝西泮），而后逐步减量。撤药过程中的失眠、焦虑症状必要时可考虑使用镇静作用较强的抗抑郁药（如曲唑酮、多塞平或阿米替林）、唑吡坦以及丁螺环酮。抗惊厥药、褪黑素可能起到辅助脱瘾作用，但往往不能减轻戒断症状。支持性心理治疗应贯穿于整个治疗期间，包括有关苯二氮

类药物依赖及戒断的信息，减轻焦虑的方法及学会如何应对应激，帮助患者重新恢复病中发生损害的社会联系，必要时可进行系统的认知-行为治疗。即使在完全停药后，心理支持也应持续一段时间，以防止复发。需要指出，戒断症状的病程可能不规则，少数患者会在停用苯二氮

类药物数月甚至数年后出现类似戒断症状的体验（延长性戒断综合征）。

如前所述，苯二氮

类药物依赖的形成存在相当的医源性因素，故其预防的一大重点在于限制处方。对于焦虑障碍、失眠等临床应当考虑包括心理治疗在内的非药物性干预，仅在存在短期内缓解患者工作能力、社会功能损害及强烈的主观痛苦体验的临床需要时，才处方苯二氮

类药物。医生的宣教可能使已经长期用药的患者中的20%～40%减少每日药量或停止用药。对于确有继续用药必要的患者，应当要求患者定期复诊，控制所服药物剂量当量不超过地西泮30mg日。

3.非苯二氮

类

当前临床常用镇静催眠药以苯二氮

类和扎来普隆（zaleplon）、唑吡坦（zolpidem）、佐匹克隆（zopiclone）及其右旋异构体右佐匹克隆（eszopiclone）三种非苯二氮

类安眠药应用最多，因此三种药物名称均以字母z开头，故又称“Z药”。Z药于20世纪80年代中后期作为苯二氮

类的替代物进入临床使用，佐匹克隆及右佐匹克隆的清除半衰期较唑吡坦长，扎来普隆最短，仅1小时，在快速诱导睡眠的同时，也大幅减小了服药次日的残余效应。尽管具有相对的安全性，应用本类药物仍然可能出现记忆及精神运动性受损表现。

尽管并不鼓励长期使用本类药物，但它们在临床实践中长期的应用实际已被医务人员所接受，仅在2001、2002两年间，欧洲、日本和美国唑吡坦的处方量就超过了13亿片，佐匹克隆在欧洲和日本的处方量也超过了6亿6千万片，其所带来的滥用和依赖问题并未被充分认识。随着此类药物依赖患者群体的出现，2002年，WHO更改唑吡坦在联合国精神药物公约中的级别为Ⅳ级（与苯二氮

类同级），将其作为滥用和依赖的高风险药物。但根据Hajak等学者对1966年-2002年间文献所做的系统综述和Jaffe等所做的上市后研究，唑吡坦和佐匹克隆是相对安全的，发生成瘾的可能性显著低于苯二氮

类，仅对于特定群体存在滥用和依赖的易感风险，包括同时使用多种抗焦虑药及安眠药的老年患者、有药物或酒精滥用史的患者。Kufner等学者在德国的随访发现，在对镇静催眠药依赖的患者群体中，4.5%的患者对唑吡坦再次发生了依赖。动物实验结果表明，相对于苯二氮

类，唑吡坦较少出现耐受和依赖可能与其选择性结合含有α

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亚基的GABA-A受体有关。

（李冰）

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