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第五节 昼夜节律睡眠障碍（第3页）

应与不规律的睡眠时间表、自愿的早醒、清晨接触光照等相鉴别，尤其在老年人中。老年人的睡眠时间比较短，更片段化，且睡眠维持问题增多。还应排除失眠障碍、精神障碍及引起早醒的躯体疾病。

（2）抑郁症和双相障碍：

因为早醒、疲劳和困倦也是抑郁症的显著特征，应该注意鉴别。

6.治疗

（1）时间疗法：

与治疗睡眠时相延迟型正好相反，将每天入睡时间连续提前3小时，直至与自己意愿上床时间相一致。但实施起来较为困难。

（2）光疗：

有报道应用傍晚光疗，每天4小时，连续7天，可使睡眠时相推迟6小时。

三、不规则的睡眠-觉醒型

1.概述

根据夜间失眠症状和日间过度困倦的病史，特点是缺少明确的睡眠-觉醒昼夜节律，没有主要的睡眠周期，24小时的睡眠和觉醒周期是片段化的，睡眠至少被分为三个周期。最长的睡眠周期倾向于出现在凌晨2～6点之间，通常少于4小时。患者通常表现为孤僻和自闭，缺少维持正常睡眠-觉醒模式的外部刺激，如光照和结构性的日间活动。患者白天经常打盹。不规则的睡眠-觉醒型最常见的是与神经退行性病变有关，如重度神经认知障碍（阿尔茨海默病、帕金森病、亨廷顿舞蹈病等），以及儿童期神经发育障碍。

2.病因及发病机制

由弥漫性脑病引起的睡眠-觉醒节律紊乱，可能是内源性生物节律定时系统，或接受定时系统输出、管理睡眠和觉醒的系统损害，或两者共同损害的结果。对无神经系统疾病的患者，推测可能是由于其本身不能适应常规的社会和环境时间线索，出现频繁的夜间失眠和日间瞌睡。弥漫性脑功能障碍是主要的易患因素，尤其当患者生活缺乏规律时。无认知障碍时，长期卧床和经常打瞌睡是该疾病的易患因素。可与慢性抑郁并发，也可见于独居的无职业者。神经退行性病变并发本病时，常有家族遗传倾向。

3.临床表现

普通人群极少患本病，常见于患严重弥漫性脑功能损害的住院患者。起病年龄取决于脑功能损害发生的时间，但常见于老年人。男女性别比例不详。睡眠-觉醒节律紊乱的主要表现为失眠和白天思睡、疲劳等。患者完全丧失了睡眠与觉醒的时间规律性，以间歇发作性的、杂乱无章的睡眠和觉醒行为变化为主要特征。患者的主睡眠期被分成几个短睡眠期，可在一天中的任何时刻出现思睡，但在24小时中的累积睡眠量基本正常。患者夜间入睡和睡眠维持困难，日间频繁打盹。与其他睡眠-觉醒节律障碍不同，本病患者睡眠和醒来的时间天天不一样。此模式很像新生儿，当然其睡眠所占比例要相对少很多。本病呈持续性病程，对催眠药物效果常不理想。

4.诊断与鉴别诊断

本病诊断需根据完整的病史和睡眠日志，或睡眠活动记录仪记录，必要时进行多导睡眠图监测。患者在24小时期间至少有3次不规则的睡眠发作，病程至少3个月。患者睡眠脑电图睡眠纺锤波或K复合波减少，NREM睡眠减少，退行性脑病的老年患者尤为明显。CT或MRI提示脑功能障碍。体温检测呈随机波动性变化，丧失其生理节律性。本病应与绝大多数的持续性失眠相鉴别，后者白天难以打盹，总睡眠时间减少。本病应与阿尔茨海默病以睡眠-觉醒节律紊乱为特征的部分行为紊乱相鉴别，后者仍保持完整的体温变化生物节律。

5.治疗

（1）行为治疗：

是睡眠-觉醒节律紊乱的基本治疗方法。限制患者白天打盹的次数和长度，尽量使患者在常规的睡眠时间去睡眠，逐渐重建规则的睡眠-觉醒周期，要求照料者督促患者严格遵守既定的睡眠-觉醒时间表，在规定的清醒期必须保持清醒。

（2）光疗：

在晚上7～9点进行光疗，可能减少患者的夜间活动，改善睡眠-觉醒周期。

（3）褪黑素：

可能改善患者的睡眠-觉醒模式。

四、非24小时睡眠-觉醒型

患者失眠或过度疲倦，与24小时光暗周期和内源性昼夜节律之间同步化异常相关。患者通常表现为周期性失眠、过度困倦，且与短的无症状期交替。开始于无症状期，当患者睡眠时相与外界环境一致时，睡眠潜伏期逐渐延长，主诉为入睡困难。随着睡眠时相继续漂移（通常是延迟漂移），以至于睡眠时间是在日间，患者难以保持日间觉醒，主诉为嗜睡。这种睡眠-觉醒周期与24小时的环境不同步的模式，伴持续的每日入睡和觉醒时间的漂移，通常是越来越晚（长期恒定地延迟1～2小时）。

本病常见于失明或视觉损害者，其光感较低。在有视力的患者，经常有睡眠时相延迟，接触光照和结构性的社会和躯体活动减少，也可有睡眠时间增加。本病的患病率在有视力的个体比较罕见，但在失明者中估计为50%，多见于先天性盲童和中老年盲人。患者睡眠-觉醒周期的不可预测性，导致患者不能上学或维持稳定的工作，继而可能潜在地增加社会孤立。褪黑素和光照对本病有一定疗效。

五、倒班工作型

本病指与倒班工作时间表（非常规的工作时间）有关的在主要睡眠周期中失眠或（和）在主要觉醒周期中过度有睡意（包括不经意的睡眠）。患者有规律性（非加班）在正常的早上8点至下午6点日间窗口之外的工作史（特别是在晚上），持续工作时过度困倦，在家时睡眠明显紊乱。当患者换为日间工作时间表时，症状消失。

本病患病率约为2%～5%，可发生于任何年龄，但更常见于50岁以上的个体。如果破坏性的工作时间持续，通常会随着时间的推移而恶化。本病不是由单一因素所引起，而是由生物节律变化、睡眠障碍及社会和家庭问题等多种因素相互作用的结果。生物节律因素是倒班应对能力的主要决定因素。患者的主要睡眠期通常出现于早晨（6～8点），不能保持正常的睡眠时间长度，睡眠减少可达1～4h，其中主要是REM睡眠和NREM睡眠的第2期减少，主观上也感到睡眠不满意，易激惹。患者不仅在工作时警觉性下降，工作和生活质量下降，甚至产生安全隐患。也可能有物质依赖、抑郁和躯体疾病的风险。倒班工作可影响到患者履行配偶和父母职责，也可导致不同程度的社交隔离。

至今对倒班工作也没有一个万能的药物，也没有一个“最好的倒班系统”。首先要加强倒班的健康咨询和教育。可试用“快速轮换”制，即工作2个早班、2个傍晚班和2个夜班，然后休息两天。褪黑素对本病有较好疗效。

（贾福军）

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