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第五节 昼夜节律睡眠障碍（第2页）

由于不受工作日作息时间表的限制，患者可以在周末或节假日按其固有的睡眠-觉醒节律进行睡眠，加之弥补工作日的睡眠不足，往往起床更晚。经过其正常长度的睡眠时间后，患者自然醒来，并感觉恢复良好。

（5）慢性病程：

病程至少持续3个月，多数有数年的病程。

（6）晚上工作效率高：

患者在傍晚和夜晚精力好，注意力集中，学习和工作最富成效。

（7）治疗效果较差：

各种催眠药物和心理行为治疗效果较差，而且可能加重症状，使病情复杂化。有些患者可为此出现物质依赖。

4.诊断

睡眠时相延迟型的诊断需根据完整的病史和睡眠日志，或睡眠活动记录仪记录（至少连续7天），多导睡眠图监测，可发现因睡眠潜伏期延长而导致睡眠效率降低。多次小睡潜伏期试验可显示早晨睡眠潜伏期缩短。诊断不清楚时可检测生物标记物，如唾液暗光褪黑素的起始，可有助于诊断。

5.鉴别诊断

（1）正常的睡眠变异：

睡眠时相延迟型必须与个体有较晚的睡眠时间表但没有引起个人痛苦、社交或职业功能障碍的“正常”睡眠模式（常见于青少年）相鉴别，还要与睡眠不足相鉴别。

（2）其他睡眠障碍：

应与失眠障碍及其他昼夜节律睡眠障碍相鉴别，过度困倦也可能由睡眠紊乱所引起，夜间多导睡眠图可有助于评估其他共病的睡眠障碍，如睡眠呼吸暂停。睡眠时相延迟型还与抑郁、焦虑、人格障碍以及躯体形式障碍密切相关，可能存在共病关系。

6.治疗

（1）时间疗法：

该疗法是一种行为疗法，按照人的生物节律天然后移倾向（大于24小时），把上床时间系统的延迟，每天递延上床时间3小时，从而使一天的睡眠-觉醒周期达到27小时，直到延迟到所希望的上床时间不再继续延迟，然后尽量让患者每天都维持在这个上床时间。具体实施步骤如下：假如某患者治疗前的入睡时间是凌晨3点，而根据其工作时间的要求，他最好是晚上22点入睡，早晨6点起床。那么第1天6点入睡，第2天9点入睡，第3天12点入睡，第4天15点入睡，第5天18点入睡，第6天21点入睡，第7天22点入睡，以后就维持在22点入睡，不再推迟上床时间。在实施治疗时，患者要尽量克服打瞌睡，也应避免环境中有关自然时间的各种提示。因此，时间疗法最好住院实施。时间疗法可能是目前治疗睡眠时相延迟型的最有效方法。

（2）光疗：

亮光对人的生物节律时相是有影响的，清晨使用亮光，傍晚避免亮光可产生睡眠时相提前，可能对患者有一定疗效。

（3）褪黑素治疗：

褪黑素可以使睡眠时相显著提前，可在就寝时间前1～3h服用褪黑素1～3mg，多导睡眠图监测显示，患者睡眠潜伏期可显著缩短，睡眠结构不受影响，治疗期间患者晨醒后清晰度显著提高，可显著改善生活质量。

二、睡眠时相提前型

1.概述

睡眠时相提前型昼夜节律睡眠障碍又称为睡眠时相提前综合征，是一种提前的睡眠起始和觉醒时间的模式，且不能保持觉醒或睡眠，或直到期望的或常规可接受的较晚时间睡眠和觉醒。患者特征性的表现为睡眠-觉醒时间早于期望的或常规的时间数小时，持续性的早睡和早醒。在中年成人中的患病率约为1%，在老年人中患病率更高。

可有提前睡眠时相的家族史。这种“家族型”呈常染色体显性遗传模式，症状的起病可能出现较早（儿童期或成年人早期），病程持续，症状的严重程度可能会随着年龄而增加。

2.病因及发病机制

睡眠时相提前型很少引起临床注意，目前尚未发现有特殊的解剖或生化病理的异常。减少午后或傍晚接触光照，或由于觉醒而接触清晨的光照，通过提前昼夜节律可能增加睡眠时相提前型的风险。通过上床早，患者不能接触时相曲线延迟部分的光照，从而加重时相提前。在“家族型”中，内源性昼夜周期的缩短可能导致睡眠时相提前，尽管昼夜周期似乎并不随年龄的增长而系统性降低。

3.临床表现

睡眠时相提前型是以难以控制的、长期的早睡和早醒为临床特征。起病通常在成年晚期，病程持续且超过3个月，老年人更常见。患者主诉傍晚不能保持清醒，或凌晨早醒，或两者皆有。与其他睡眠持续障碍不同，患者是经过正常长度的良好睡眠后才出现早醒。在清醒期间，患者无严重的情绪紊乱，无思睡感，也不影响白天的社会功能。但在傍晚总需要比常规时间早得多的时间进行睡眠，而使傍晚活动减少。典型的患者在晚6～8点（一般不超过9点）即入睡，在凌晨1～3点之间（一般不迟于5点）醒来。即使患者努力将睡眠往后推迟，但睡眠开始和醒来的时间仍不能改变。由于必须提早睡觉不能参加傍晚的活动，患者的社交活动常受到一定的负面影响。如患者傍晚驾车出现瞌睡甚至睡着，将是更大的潜在危害。有些患者可因不当使用镇静催眠药或促进觉醒的药物而出现物质依赖。

4.诊断

睡眠时相提前型的诊断需根据完整的病史和睡眠日志，或睡眠活动记录仪记录，必要时进行多导睡眠图监测。诊断主要基于睡眠周期时间提前的病史（通常超过2小时），相对于所期望的睡眠和唤醒时间，伴有早晨失眠和过度日间困倦的症状。当患者按照自己制定的睡眠时间表作息时，患者可能表现出正常的睡眠质量和与其年龄相匹配的睡眠时间。患者可伴有昼夜生物节律标记物的时间，如褪黑素的节律比正常人提前2～4小时。

5.鉴别诊断

（1）其他精神障碍：

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