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五预后（第7页）

1021CT的TT基因型携带者较CT或CC基因型携带者在Stroop任务（评估反应抑制）中表现更好。刘璐发现ADHD患者的

MAOA

基因与Brief量表的“抑制”因子得分相关而未发现与Stroop得分的关联。与此相似，一个台湾的研究发现

DAT1

的基因多样性能预测空间工作记忆。

大量研究表明智商是有高度遗传性的。国内的研究者探讨了某些基因和ADHD患者的智商之间的相关性。钱秋谨发现，

HTR2A

-1438AG多态性以及STin2-VNTR和

HTR2A

-1438AG之间的交互作用可能和智商相关。此外他们还发现

MAOA

-uVNTR、

COMT

-Val158Met和两者之间的交互作用可以预测男性ADHD患儿的智商；她们还报告了ADHD患者的智商和多巴胺活动呈倒置的U型关系。

（9）全基因组关联研究：

到目前为止，8个关于ADHD的GWAS研究结果都尚无定论，研究者未发现任何SNP与ADHD存在全基因组水平的关联。尽管如此，GWAS仍提示ADHD可能与神经突触基因有关，这些基因参与包括神经细胞迁徙、细胞黏附、细胞分化，以及通过钾离子通道等过程。杨莉等进行了第一个汉族样本的GWAS研究，包括1040个ADHD病例和963个正常对照，虽未找到全基因组水平的阳性关联，但发现ADHD患者携带大而罕见的拷贝数变异（CopyNumberVariation，CNV）（

P

=0.038）。路径分析发现了某些参与的神经元突起和突触组成部分的基因可能与ADHD相关；这些研究结果为ADHD的突触异常病因学假说提供了证据。考虑到ADHD的复杂性和异质性，未来需要收集大样本（可能需要国际合作）和长期跟踪随访去寻找ADHD的确切发病机制。

2.环境因素

（1）孕产期不利因素：

研究表明母孕期吸烟摄入的尼古丁以及饮酒摄入的酒精，均可以引起儿童尾状核和额叶发育出现异常。1992年，一项较大规模的研究发现受孕时直接吸烟或怀孕后被动吸烟，可以增加儿童行为问题的发病概率。如果受孕时和怀孕后均有尼古丁暴露，那么儿童出现行为问题的可能性就更大。研究发现，孕期吸烟的数量和孩子患注意缺陷多动障碍的危险性之间有显著相关，甚至控制注意缺陷多动障碍家族史后，仍有类似结果。综上，科学研究的结果表明吸烟与注意缺陷多动障碍的高患病危险性相关。研究表明饮酒母亲的孩子更容易出现多动和注意力不集中的问题，甚至是注意缺陷多动障碍。母孕期饮酒量直接和4～7岁儿童出现注意力不集中、多动问题的危险程度相关。

除此之外，动物研究已经表明尼古丁和酒精能够造成特定脑区的发育异常，这些异常可以导致多动、冲动和注意力不集中。所以可能最有意义的是母孕期吸烟或饮酒可以增加孩子出现注意缺陷多动障碍的风险，尤其当母亲本人也患注意缺陷多动障碍时，这种危险性就更大。

有一定比例的注意缺陷多动障碍儿童存在围产期异常史，母孕期间（尤其是妊娠早期）感染、中毒、营养不良、服药、饮酒及吸烟、X线照射以及各种原因所致婴儿脑损伤（宫内窒息、分娩时所致脑损伤）和非正常分娩（产程过长、过期产、早产）、低体重儿等均可能引起神经发育异常，出现多动和行为问题，这些也是注意缺陷多动障碍的患病危险因素。

（2）铅暴露：

一些科学迹象表明，儿童体内高血铅水平可能和多动、注意力不集中有关。如果儿童存在铅暴露，体内高水平的血铅有可能是注意缺陷多动障碍的原因，因为研究表明中度至高度铅暴露可以损伤大脑组织。正如酒精和尼古丁一样，铅是大脑的一种毒素，可以把它看成注意缺陷多动障碍的潜在病因。

（3）轻微脑损伤：

自从该症被诊断以来，就有一种脑损伤的假说。人们总是试图阐明脑损伤的范围和特征，但最近一些很严格的病例对照研究表明，有明显脑损伤证据的仅有10%。

3.神经心理与神经生理发病机制

（1）神经心理学研究：

近年来，注意缺陷多动障碍患者的执行功能缺陷已经受到越来越多的重视。注意缺陷多动障碍患者执行功能各个成分都可能存在不同程度的受损，以抑制和工作记忆受损尤为突出；执行功能的损害不随年龄增长而减轻或者消失。执行功能的抑制和工作记忆成分甚至被认为是注意缺陷多动障碍的内表型之一。目前评估执行功能的方法除了实验室维度的神经心理测验外，还包括考察日常生活中实际能力的评定量表（BehaviorRatingInventoryofExecutiveFunction，BRIEF）。使用BRIEF的研究结果也补充证实了注意缺陷多动障碍患者存在执行功能缺陷。

（2）神经电生理研究：

注意缺陷多动障碍患者可能存在脑发育迟缓和或脑发育偏离正常，脑觉醒水平异常，从而出现注意力易分散及多动、冲动等临床表现。定量脑电图研究发现，可以从神经电生理角度归纳出注意缺陷多动障碍三个亚型：发育迟滞亚型（包括混合型和注意缺陷型）、皮层-觉醒不足亚型、脑电β波过多亚型（主要包括混合型）。注意缺陷多动障碍患儿θ波与快β波比值增加，提示注意缺陷多动障碍患儿中枢神经系统发育迟缓。最近多数研究提示注意缺陷多动障碍患儿脑电半球间及半球内部一致性增加，有研究者认为注意缺陷多动障碍患儿皮层分化程度降低，尤其是涉及慢波活动的环路。EEG受遗传学的影响，估计θ、α、β波功率遗传度为79%～89%，提示EEG可能是与分子遗传有关的注意缺陷多动障碍的内表型。事件相关电位的研究发现，注意缺陷多动障碍组P300潜伏期较对照组明显延长，波幅亦较正常儿童显著降低。服用中枢兴奋剂哌甲酯后脑电图趋于正常化，且有研究发现，注意缺陷多动障碍患儿服用中枢兴奋剂后P3波幅升高，提示ERP可能对预测药物疗效有帮助。

（3）前庭平衡功能研究：

国内外研究均认为多动症儿童存在着感觉统合失调，并且在注意缺陷多动障碍的发病中可能起着重要的作用，尤其是前庭系统功能。人的平衡能力下降易引起类注意缺陷多动障碍的表现，如注意力不集中、多动和冲动，提示前庭系统很可能在注意缺陷多动障碍的发病机理中起着重要的作用。目前，临床上主要通过对眼球运动系统（前庭-眼动通路）和姿势控制系统（前庭-脊髓通路）两方面的检查全面评价前庭系统的功能，本研究组研究发现注意缺陷多动障碍患儿存在中枢性的前庭功能低下。

（4）注意缺陷多动障碍结构磁共振和功能成像：

PET研究发现多巴胺受体的密度与儿童发育有关，多巴胺受体密度的特异性变化是直到青少年期才成熟。多动儿童易被影响的区域被认为是额叶的多巴通路。

近年核磁共振（MagneticResonanceImaging，MRI）技术日渐成熟，并广泛应用于ADHD的研究中。Castellanos等对ADHD患者的结构磁共振成像研究发现，ADHD患者全脑体积较正常对照减小3%～5%，额叶，顶叶、颞叶和枕叶均有受累，尤其是右侧大脑的体积减小更加明显；大脑灰质及白质的体积均见减小；侧脑室的体积增大；脑室的左右对称性存在逆转（左>右）的现象。Valera等一项结构磁共振成像Meta分析表明，ADHD患者存在异常的脑区包括全脑及右脑体积、小脑、胼胝体的压部及右侧纹状体。

脑白质功能的完整性对于注意缺陷多动障碍的病理表现也有重要的影响，目前对注意缺陷多动障碍白质功能的研究仅见一项报道，发现注意缺陷多动障碍患者脑白质在右前运动区、右纹状体、右大脑脚、左小脑脚、左小脑和左顶枕区的发育较正常对照差。

表10-3注意缺陷多动障碍患者大脑结构改变

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