连续肾脏替代治疗的适应症有哪些最新章节_第六节病案分享第1页_连续肾脏替代治疗的适应症有哪些免费阅读_付平作品

手机浏览器扫描二维码访问

第六节病案分享（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第六节

病案分享

【病案介绍】

患者女，16岁，因左腿挤压伤行紧急截肢手术。术后逐渐出现呼吸困难、少尿（100～300ml24h）、高热（体温>39℃）。患者于当地医院行常规间断性血液透析3次（每日1次，每次2～4小时），但患者症状进一步恶化，因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）行气管插管及机械通气，并转入我院ICU。入院查体：体温40.5℃，心率185次分，血压184115mmHg，神志不清。呼吸频率35次分，纯氧通气下氧分压为56mmHg，氧饱和度为85%，双肺遍布干湿啰音。左下肢从大腿中份处截肢，残肢高度水肿，切口有脓性分泌物。右下肢可见擦伤及水肿，皮肤张力升高。实验室检查：血肌酐327μmolL，尿素氮20.4mmolL，总胆红素157μmolL，结合胆红素134μmolL，谷丙转氨酶225IUL，谷草转氨酶561IUL，肌酸激酶6311IUL，红细胞计数2.25×10

L，血红蛋白67gL，白细胞计数55.41×10

L，K

6.8mmolL，肌红蛋白14000ngml，PT19.9秒，APTT102.6秒，TT42.4秒。胸片提示大片渗出。APACHEⅡ和MODS评分分别为41和19。入院诊断：挤压综合征、横纹肌溶解、多器官功能障碍、ARDS、急性肾衰竭、弥散性血管内凝血、急性左侧心力衰竭、凝血功能障碍、肝功能损伤、截肢切口感染、败血症。血培养及分泌物培养提示肺炎克雷伯杆菌（ESBL）、鲍曼不动杆菌、热带念珠菌混合生长。使用抗菌药物后，患者症状缓解仍不明显。

【临床问题】

该患者进一步的血液净化模式的选择？

【治疗经过】

由于患者病情危重、血流动力学不稳定，为纠正患者体内的异常炎症状态，在对症使用抗菌药物的基础上，我们使用了杂合的持续性肾脏替代治疗（CVVH+血液灌流+血浆置换）。CVVH的模式为低温（32℃）、高通量血液滤过［置换液剂量为60ml（kg·h）］。血液灌流使用内毒素吸附树脂（ToraymyxinPMX-20，Japan）串联于滤器后的管路中，每日4次；行血液滤过时，血流量减至100mlmin，CVVH模式切换为持续缓慢超滤（SCUF）模式。每日于血液灌流后行血浆置换3小时（MicroplasMPS05），置换量为新鲜冰冻血浆1000mlh。

在上述治疗下，患者生命体征逐渐趋于稳定。治疗第3天，患者体温为38.4℃，心率为110次分，呼吸频率为18次分钟，血压为14070mmHg，白细胞计数降至21.1×10

L。肝功能及凝血指标趋于好转，胸片提示肺部渗出逐渐吸收。APACHEⅡ和MODS评分分别降至12和8。此后，患者的血液净化模式恢复为常规［35ml（kg·h］］，各项指标继续好转。治疗第12天，患者成功撤除呼吸机；治疗第23天，患者停止CVVH，APACHEⅡ和MODS评分为2和0。在持续6个月的随访中，患者未表现出器官功能障碍。

【经验总结】

内毒素是由革兰阴性菌导致休克的主要致病物质，可造成系统炎性反应综合征（SIRS）。在本例中，抗生素对于缓解机体炎症反应的效果不明显。为有效清除循环内的炎性介质，我们联合采用了血液滤过、血液灌流、血浆置换等多种“杂合”的肾脏替代治疗模式。在高通量血液滤过中，我们使用了高截止的滤器（65kD），故能够有效清除循环中由炎症细胞所释放的细胞因子等中小分子。在血液灌流中，我们将对内毒素有亲和力的吸附柱串联在血液管路里，借此清除血液中的内毒素、打破脓毒症的级联炎症反应。在血浆置换中，我们使用新鲜冰冻血浆对患者的血浆进行置换，能够非选择性地清除各类细胞因子、炎症介质、内源性及外源性毒素。治疗后，患者脓毒血症的症状（发热、白细胞增多、血流动力学不稳定）和肝功能异常（胆红素、转氨酶升高）均显著缓解、生命体征趋于稳定。

小结

CRRT具有血流动力学干扰小、溶质清除速率稳定的优点，适合于危重脓毒症患者的抢救。多种模式杂合的CRRT根据所串联功能单元的不同，还具有清除较大分子量内外源性毒素、打破炎症级联反应、纠正凝血功能障碍等作用。

聊斋志异（经典译林）主角的自我修养两界球王越南密战逍遥医婿 30岁中年女人的创业日记圣光周正从精神病院走出的强者孟胜乐元武师傅最强上门女婿孙岩风光迫嫁权力游戏：简明春秋战国史（套装共2册）噬神武帝张志远临证七十年精华录（下册）四川省文联主席李致作品集（全5册）女神的上门豪婿飘动的导游旗