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三治疗流程（第2页）

“自动思维”或自动想法，是一个情境或一个事件直接引发的，不由自主地出现在脑海中，貌似对一个人来说是真实和有道理的一些想法，但患者的这些想法可能是歪曲性的，与其负性情感或功能失调性行为相关联。这些不同的歪曲性自动想法可以被归纳为17种类型。

“中间信念”由规则、态度、假设组成，尽管不如自动思维那么容易发觉和矫正，但比核心信念更有延展性。态度体现了个体对事物的评价和理解；规则是人们给自己规定的、赖以生存的法则，隐藏起来的、不为人知的规则，通常用“必须……”或“应该……”的方式来表达；假设与规则紧密相连，由规则推论而出，通常用“如果……那么……”的方式来表达。

“核心信念”也称“图式”，比“中间信念”在更加基础的水平存在着，它们反映了自我和他人的深层心理模型。这些信念是关于自己、他人，以及对世界的看法，是整体的、牢固的，并且是全面概括的。患者选择性聚焦于标志他们脆弱性的那些特定图式，并针对这些图式采取多种类型回避或补偿策略。

认知模型认为，当人们发现自己在某种情境下时，就会激活自动思维，自动思维直接受到人们的核心信念和中间信念的影响，进而影响我们的反应，情境产生想法，想法导致了情绪和行为反应，而产生的想法的源泉，是核心信念。

（四）BT的理论

BT的基本理论源于行为主义的学习原理，主要有：巴甫洛夫首创的经典条件反射学习理论，强调条件化刺激和反应的联系及其后继反应规律，解释行为的建立、改变和消退；斯金纳提出操作条件作用的学习理论，认为行为的改变都是因为强化，即行为后面伴随着某种特别的结果；班杜拉等人提出的社会学习理论，认为人们可以只通过观察别人的行为而习得新的反应。班杜拉提出了观察学习或模仿学习，并证明了认知中介在情感和行动中的重要作用，班杜拉在行为治疗中推动认知改变做出了非常重要的贡献。社会学习理论认为学习是一个积极而非消极的过程，即影响行为的因素有时不是刺激、环境或强化，而是个人性格的主体和认知的过程。单纯的BT可以帮助CBT治疗师解决一些问题，但是随着复杂行为的增加，就需要对行为做出更复杂的解释，了解人们的想法和感受对理解行为也非常重要。

三、治疗流程

（一）设置与结构

CBT是限定时间的治疗，在治疗开始时就会与患者商谈可行的治疗次数。一般来说，CBT次数在12～16次，但最少的次数在6次以上，长者可达24次，这完全取决于CBT治疗问题的难易程度。每次治疗时间在50分钟左右。不论CBT次数多少，一般要持续3个月以上，对于难治性问题至少需要持续6个月以上，如精神分裂症、人格障碍等，否则疗效难以维持。在治疗次数明确后，治疗频度的安排也很重要。治疗开始时治疗频度较高，如每周1～2次，治疗中期适当延长治疗间隔，如2周1次，临近治疗结束时，可以1个月1次。

CBT是结构化的心理治疗，主要体现在两个方面：治疗的整体流程和会谈。CBT整体流程按照任务性质包括治疗关系的建立与巩固，评估与案例概念化，治疗目标设定与治疗计划制订，治疗计划的实施、反馈与调整。按照治疗的过程分为治疗初期、中期和后期三个阶段，每一阶段都有该阶段的主要任务安排。在会谈上，涉及到议程设置和会谈结构。议程设置是针对治疗目标和计划确定每次会谈的主题，制订每次会谈的具体目标和使用的具体方法。每次治疗设定的治疗目标可测量，设置的内容要在一次治疗中能够完成，并取得一定的效果。会谈结构中除初次会谈结构不同外，其余治疗会谈结构基本相同。包括：①回顾上次会谈以来的情况以及心境检查；②建立与上次会谈的联系；③上次家庭作业复习与评估；④设置本次会谈的议程；⑤讨论本次会谈的议程；⑥布置新的家庭作业；⑦总结与反馈。

CBT治疗的形式多以个别形式出现，也可以以小组的形式进行，同时也有基于认知行为的家庭治疗和夫妻治疗。

（二）主要任务

CBT操作要遵循心理治疗的基本过程，同时，概括起来把它分为三个阶段，在每个阶段治疗的重点有所侧重。

1.治疗初期：

建立合作性的治疗关系，对患者进行资料的收集、评估与诊断以及案例的概念化，心理教育与正常化，治疗目标设定和治疗计划的制订。

2.治疗中期：

应用认知和行为技术针对患者评估确定的治疗目标进行干预。包括识别和矫正自动思维和核心信念，矫正非适应性应对策略和行为，训练患者掌握和练习在治疗中所学到的认知和行为应对方法和技巧，缓解患者的情绪和行为问题或精神症状，促进社会功能恢复。

3.治疗后期：

患者精神障碍复发的预防、治疗回顾、疗效维持和治疗的终止。一旦患者症状减轻，并且掌握了基本的技能，可以取得患者同意配合逐步减少治疗，以帮助患者做好准备结束治疗，并应对从治疗开始到最后的强化治疗期间可能出现的复发情况。在治疗结束前与患者一起制作一张汇总表，将患者学到的技术都列出来，待日后遇到问题时就可以复习汇总表，帮助患者应用在CBT中学到的技术。

四、常用的治疗技术

CBT的治疗技术有其自身的特点，总体上讲，分为一般技术、认知技术和行为技术。

（一）一般技术

一般技术包括了心理治疗所共用的一些技术，如建立治疗关系、资料收集与评估、案例概念化、治疗目标设定、日程设置、治疗计划、心理教育、治疗反馈、治疗结束、家庭作业等技术。在CBT中，相对具有自身特点的一般技术有以下几方面。

1.心理教育与正常化：

是CBT常用的技术，除了对患者进行疾病本身教育外还要进行认知行为治疗的教育，通过对素质应激理论的教育进行患者症状或疾病的正常化以消除患者的病耻感。心理健康教育的方法有：组织小课；在治疗中记录下练习内容；使用治疗笔记；推荐阅读材料；使用计算机辅助认知行为治疗程序。

2.案例概念化：

是通过横向和纵向相结合的方法对患者的疾病的发生、发展和转归变化进行理解。横向分析又称微观分析，理解患者当前症状（认知、情绪、行为和生理）之间的关系；纵向分析又称宏观分析，从毕生发展的观点，探讨患者出现目前症状的核心信念和中间假设。Persons提出个案概念化的四个要素：①建立一个问题清单，包括主要的症状与问题；②确认产生这些障碍或问题的机制；③确认在当前激活问题的诱发因素；④考察当前问题在患者早期经历中的起源。在个案概念化完成之后，治疗师要制订出治疗计划，将治疗目标加以明确。个案概念化是一个不断演进的过程，必须不断对个案的进展状况进行评估，并调整治疗计划以更好地适应患者的情况。

3.苏格拉底式提问：

是CBT中最基本的提问技术，可以说贯穿于治疗的全过程。包括：①概念澄清式提问。如，这确切的意思是什么？②探索假设的提问，动摇患者所坚信的想法和假设。如，对此问题还有其他的可能吗？③探究患者对某件事的看似合理的解释和理由。如，你是怎么知道的？你觉得这个理由充分吗？“为什么……”④提问患者的观点。如，是否可以从另外一个角度看待这件事情？你觉得这个合理吗？⑤探索结果，即根据已有逻辑推测将会发生什么。如，这样对你意味着什么？⑥反问患者。如，你问这个问题的目的是什么？这个问题的意思是？

4.家庭作业：

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