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四阿片类物质使用障碍的临床评估与诊断（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第二节

阿片类物质相关障碍

一、概述

阿片类物质是指任何天然的或合成的、对机体产生类似吗啡效应的一类药物。阿片是从罂粟果中提取的粗制脂状渗出物。阿片类物质主要分为两大类：天然的阿片碱及其半合成衍生物：包括阿片、吗啡、海洛因、丁丙诺啡、氢可酮、羟可酮、可待因等；人工合成的阿片类物质：包括苯哌啶类，如哌替啶、芬太尼等；二苯甲烷类，如美沙酮等；吗啡烷类，如左吗南等；苯丙吗啡烷类，如喷他佐辛等。

阿片类物质具有镇痛、镇静、抑制呼吸中枢、抑制胃肠蠕动等药理作用，临床上可用于治疗中到重度疼痛、心源性哮喘、腹泻等疾病，但同时其也具有较强的成瘾性和耐受性，滥用后易产生依赖。

阿片类物质使用障碍是全球性的公共卫生和社会问题。我国阿片类物质的滥用形势很严峻，截至2014年底，全国累计登记在册吸毒人员295.5万名，其中滥用阿片类毒品人员145.8万名，占总人数的49.3%，阿片类物质使用障碍给个人、家庭和社会带来极大的危害。

二、阿片类物质的药理作用和作用机制

（一）阿片类物质的药理作用

自1973年以来，研究人员相继发现在脑内和脊髓内存在阿片受体。这些受体分布在痛觉传导区以及与情绪和行为相关的区域。已知的阿片受体有μ、κ、σ、δ、θ等亚型，其中以μ受体与阿片类物质的镇痛、欣快作用关系最为密切，在中枢神经系统分布也最广泛。

阿片类物质可通过口服、注射或吸入等途径给药。口服时，阿片类物质以非脂溶性形式存在于胃内，很少从胃吸收入血液，大部分从肠道吸收，因而吸收缓慢且不完全，故口服阿片制剂时血药浓度一般只有同剂量注射的一半或更少。阿片类物质以非脂溶性形式存在于血液中，这种形式的药物很难通过血-脑屏障，而当吗啡被乙酰化成为海洛因后，则较易透过血-脑屏障，故静脉注射海洛因所产生的瞬间快感比注射吗啡更为强烈。阿片类物质可分布到机体的所有组织，包括胎儿，所以阿片类物质使用障碍的母亲所生下的婴儿对阿片类物质也具有依赖性，若在出生后不给予阿片类物质，可出现戒断症状。阿片类物质大部分由肝脏代谢，然后经肾脏排泄。大多数阿片类物质的代谢较为迅速，平均代谢时间为4～5小时，故依赖者必须定期给药，否则会产生戒断症状。

阿片类物质的药理作用主要包括以下几个方面：

1.镇痛、镇静

阿片类物质可激活丘脑内侧、脊髓胶质区、脑室及导水管周围灰质的阿片受体，发挥镇痛作用。同时激活边缘系统和蓝斑的阿片受体，改善疼痛引起的焦虑、恐惧等情绪反应，提高对疼痛的耐受，在医疗领域应用范围较广。用药后患者多处于安静状态，易入睡，但睡眠较浅。

2.抑制呼吸中枢

阿片类物质能显著减慢呼吸频率，大剂量使用时可使呼吸变慢而不规则。患者吸毒过量时，可导致呼吸衰竭。

3.抑制咳嗽中枢

阿片类物质可起到镇咳的作用，长期服用可抑制咳嗽反射，加上患者吸烟、营养差等原因，常常会出现呼吸道感染。

4.抑制胃肠蠕动

阿片类物质能明显抑制胃肠蠕动，使肠道紧张性增高，推进性蠕动减弱，从而导致患者出现便秘、食欲下降。

5.兴奋呕吐中枢

阿片类物质可兴奋呕吐中枢，引起恶心和呕吐，患者在吸毒初期呕吐现象明显，随着服用次数的增多，机体耐受性增加，呕吐反射随之减弱。

6.缩瞳作用

阿片类物质可产生缩瞳作用，临床上将瞳孔较小或“针尖样瞳孔”作为使用阿片类物质过量的重要体征之一。

7.致欣快作用

阿片类物质能作用于中脑边缘系统，提高多巴胺水平，从而产生强烈的欣快感。

（二）阿片类物质的作用机制

1.脑内神经环路和神经递质的改变

阿片类物质使用障碍所涉及的脑内奖赏相关的神经环路主要由中脑边缘多巴胺系统及其投射构成，包括腹侧被盖区、伏隔核、杏仁核、海马、前额叶皮层等结构，阿片类物质通过激动腹侧被盖区的GABA神经元上的μ阿片受体及抑制伏隔核的中间棘突GABA神经元抑制GABA释放，减弱其对多巴胺神经元的抑制作用，进而间接或直接的促进多巴胺的释放，产生欣快感。此外，阿片类物质还可使去甲肾上腺素系统、5-HT系统等发生适应性的改变，促使阿片类物质依赖的形成。

2.细胞信号通路的改变

阿片类物质作用于神经元突触后膜上相应的受体引起胞内信号转导系统和核内基因表达的变化。多巴胺受体属于G蛋白偶联家族，其激活cAMP依赖的蛋白激酶A（PKA），PKA通过磷酸化细胞膜上的离子通道和受体改变细胞膜的电生理特性，导致神经元敏感化；此外，PKA通过磷酸化转录因子，调控与阿片类物质依赖相关的靶基因的表达，最终改变细胞膜上的相应受体、离子通道和胞内信号转导系统，影响神经递质的合成及释放等。

3.细胞和分子机制

阿片类物质可导致突触可塑性发生变化，即长时程增强（LTP）和长时程抑制（LTD），继而引起某些基因表达的长时程上调或下调及蛋白翻译水平的变化，导致突触与神经环路的重建。

4.强化效应

使用阿片类物质所产生的欣快体验可作为一种强烈的正性强化因素，而抑制痛苦的戒断症状可作为一种强烈的负性强化因素，经过如此反复的强化，使个体形成强迫性的觅药和摄药行为，最终导致成瘾。

阿片类物质使用障碍是心理、社会、文化等多种因素交互作用的结果。遗传因素、社会环境改变等因素也都与阿片类物质成瘾的形成有着密切关系。

三、阿片类物质使用障碍的临床表现

（一）戒断症状

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