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四临床评估与处理（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第五节

转换障碍

一、概述

转换障碍，原本是指癔症的躯体表现，为了去污名化，曾经重命名为解离-转换障碍。但美国诊断系统硬把联系最为紧密的解离和转换拆分开来。以转换障碍同样有功能性躯体症状为由并入躯体症状及相关障碍，完全抛弃精神病学传统，实在牵强，也并不会加深对癔症的认识。反而是弱化医生识别患者意识改变状态的能力，变成只盯住躯体症状和检查结果。对医生不好掌握的、操作起来一致性低的，就予以回避，这种简单化的做法，不应引进中国。

关于癔症的概念的历史由来，前辈有过精到的总结（“歇斯底里”见《许又新文集》287-293页），也可以请参阅本书的相关章节。这里仅就转换症状的表现，进行描述和介绍。

二、临床表现

癔症的躯体表现五花八门，变化多样。常见的运动症状有肢体无力或瘫痪、舞蹈样运动、震颤、步态异常或怪异姿势，甚至可以有癔症性木僵；感觉症状包括麻木、感觉减退或感觉缺失、失明、失聪、失去味觉嗅觉……。有时呈发作性，类似癫痫大发作的抽搐及意识模糊，晕厥、咽部异物感（癔症球）、构音障碍或失音、复视。

三、诊断与鉴别诊断

（一）DSM-5诊断标准

续表

（二）诊断要点

转换症状在有经验的神经科医生看来显然不典型，甚至“很奇葩”，而且也缺少支持神经科疾病的阳性体征，但不能仅凭“阴性”结果就下诊断。诊断转换症状，必须有临床发现明确显示与神经科疾病不相容。检查时患者表现的内在不一致，是展示不相容性的一条途径（即某种检查引出的体征，用另一种检查方法无法印证，明显不一致。详见临床评估部分）。

（三）鉴别诊断

1.神经科疾病

彻底的神经科评估后诊断转换症状，往往是可靠的。这种情况下，在随访中发现是一种没想到的神经科疾病的症状，是罕见的。这通常是癔症特点和某种神经科疾病碰巧同时出现造成的。有一种古老的说法，一旦癔症成立、终身都有癔症特点（oncehysteria，alwayshysteria）。这样的患者在有新的症状及就诊过程中，难免也表现出癔症特点。在原发疾病还不能明确的阶段，被诊断为转换症状也不奇怪。所以，在随访中，当症状有进展变化时，应当重新进行评估。

2.躯体症状障碍

躯体症状障碍患者可以出现转换症状，其历史版本Briquet综合征及DSM前面的版本还要求有功能性神经科症状。躯体症状障碍的核心特点是围绕症状的过分的想法、感受和行为。转换障碍患者并不具备。恰恰相反，典型的转换障碍者对症状采取漠然处之的态度（belleindifference）。

3.解离障碍

转换症状和解离症状常相伴而生，特别是对发作的失忆。这两种症状都发生在意识改变状态这一基本精神病理改变基础上。根本上说，不是鉴别问题，是哪种表现为主问题。本该归为一种障碍，呈不同亚型。

4.做作障碍及诈病

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