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第二节 精神分析与动力性心理治疗（第3页）

2）认知：幻想、强迫（思维）、多疑、疑病、遗忘（选择性）、体像障碍等。

3）行为：强迫（行为）、回避、攻击、施虐、受虐、抽动、多动、口吃、冲动、性行为和（本人感到痛苦的）性取向障碍、进食障碍等。

4）（无器质性基础的）躯体症状：疼痛、异物感、失明、失聪、麻痹、抽动、抽搐、腹泻、气体游走、尿频、低热等。

5）睡眠：失眠、梦（焦虑梦、噩梦、反复同样的梦）等。

6）其他：口误、失误、口吃、附体体验、双重人格等。

（2）根据诊断（ICD-10）以下病种属于适应证。

1）焦虑症、强迫症、恐惧症、疑病症、分离（转化）性障碍（癔症）、躯体形式障碍、适应障碍、PTSD。

2）心境障碍、轻中度的抑郁症。

3）进食障碍、失眠症、性心理障碍。

4）注意缺陷多动障碍、抽动症等。

（3）以下病种属于相对适应证。

1）性偏好障碍、自我不和谐的性取向。

2）习惯与冲动障碍（拔毛癖、病理性偷窃、赌博）、人格障碍。

3）缓解期的躁狂症。

（4）以下病种不属于适应证。

1）器质性精神障碍（如外伤、肿瘤、卒中、感染、衰竭、脑退行性改变）。

2）智能障碍。

3）使用精神活性物质所致的精神和行为障碍。

4）严重的抑郁症、双相障碍、孤独症。

5）精神病性障碍（精神分裂症、偏执型精神病）。

随着精神分析治疗技术的发展，属于“缺陷型”的部分人格障碍、边缘障碍、甚至精神病性障碍也成为治疗的可能。对于“冲突性”的案例，多采用阐释（Interpretation）性技术，而对于“缺陷性”的案例，多采用抱持、肯定、支持性的技术。

需要特别强调，是否适合精神分析治疗或动力学心理治疗，患者的诊断本身不是决定是否是适应证的主要依据，关键在于患者有无神经症性的冲突、有无改变的动机、有无心理学头脑、有无禁忌证和急需其他处理的问题（如自杀或其他冲动、伴发严重躯体疾病、法律问题等）、有无接受精神分析治疗的条件（时间、空间、经济）、是否有良好的支持性环境，以及有无治疗师本人要回避或难以处理的因素、治疗师和患者是否匹配等。治疗师不宜接受和自己有双重关系的亲朋好友作为治疗对象，也不应在治疗过程中和患者发展双重关系。

5.工作联盟（workingalliance）

工作联盟也称治疗联盟（therapeuticalliance）是指患者与分析师之间为保证治疗工作的成功而所需要存在的联盟，是患者与治疗师之间非神经症性的、合理的、可以理解的和谐关系，这一关系使患者能够在分析情景中有目的地工作。

治疗联盟的概念不是简单相当于患者在意识层面上想好转的欲望。患者对治疗师的服从和听话并不一定有利于治疗。正性的移情也不能与治疗联盟划等号。治疗联盟的核心是患者与治疗师所形成的真实关系而非移情关系。

治疗联盟既有潜意识的成分，也有意识的成分；既有患者的因素，也有治疗师的因素。治疗联盟属于自我的功能，需要医-患双方均具有“自我分裂”的能力，并利用此种能力，来观察治疗中的自己，把自己看作好像是另一个人，把自己作为观众在舞台下观看自己在舞台上（治疗室内）的表演。

在治疗过程中发展和巩固治疗联盟是精神分析师的主要工作任务之一。稳定和规范性的设置、对妨碍治疗联盟的阻抗的恰当的解释有助于治疗联盟的建立。作为治疗师应始终重视和强调理解和领悟、对患者阻抗的持续性的分析，同时也应持富有同情心的、共情性的、坦率的以及非批判性的态度，使分析过程能在基本友好的或人性化的安全的氛围中进行。

治疗师愈是在情感意义上能表达出对埋藏在患者潜意识中防御性成分的容忍性，他就愈能显示对患者防御行为的尊重，治疗联盟就愈牢固。作为结果，患者可能会将治疗师的容忍态度内化，这样他对其过去自己所不能接受的想法也变得较能容忍。因此，治疗师越能容纳患者，患者也会变得能够容纳自己和他人。治疗联盟是治疗获得成功的重要前提，没有医患之间的真正意义上治疗联盟，治疗师的理论水平再高，技术再强，所做的解释再正确和精妙，都不可能使治疗获得成功。

（二）治疗阶段

若要顺利开始心理治疗，很重要的一点是要向患者说明心理动力学治疗的目标和过程。可以向患者说明，心理动力学治疗的过程是为了学习一种新型的解决问题的方法，而要达到这个目的需要对个人生活经历、对意识范围外的心理活动以及内心世界（心理现实）的理解。个体的心理现实以及目前的行为模式受过去经历的影响，而此种影响往往是潜意识的。同时也应让患者了解移情、防御和阻抗的概念，介绍和解释治疗师的节制行为。治疗师在治疗过程中也应保持对患者的关切，鼓励患者说出浮现在脑海里的任何内容，建立和巩固治疗联盟，营造安全的氛围，不伤害患者和处理患者最初的失望等。治疗过程中尤要关注以下问题。

1.移情（Transference）的识别和处理

早在1883年Freud就在安娜的案例中观察到了移情的现象。随着时间的推移和精神分析的发展，移情的概念也在不断充实和发展。总体而言，移情是一种特殊的客体关系（或理解为人际关系），是某人将自己过去对其他人的情感体验应用到自己目前所面对的某人（如治疗师）身上，而实际上这种情感体验只适合既往的其他人而不适合目前的某人。好像目前的个体就是过去的某个个体。移情现象实际上是一种重复（重现）现象，就内容上说，是以往旧的客体关系的“新版本”；就时间上说，是一种年代上的错误，一种时间上的错位，相当于“错构”。移情反应主要是潜意识的现象，有移情反应的人一般来说都察觉不到或意识不到这种反应的非正确性或歪曲性。

移情不仅发生在精神分析和其他一切心理治疗的过程中，也存在人们的日常生活中，既见于神经症患者，也见于没有任何疾病的“健康”人。弗洛伊德并没有发明移情，而只是发现了这种早已广泛存在的现象，并将其应用于临床实践。

移情的内容包括既往客体关系的全部成分，也可以是某种具体体验、感受、冲动、愿望、恐惧、幻想、态度、想法、防御等。患者对治疗师的移情不仅包含对治疗师的感受，也包含患者期望具有怎样的行为与感受，以及患者期望从治疗师那里得到什么。

移情既有正性移情，也有负性移情。正性移情是以“爱”为基础的积极感受，如感到关爱、温暖、钦佩、信任、欣赏、喜欢、奉献、尊敬等。包括期望能够依赖并渴望受到治疗师的保护，表现为对治疗师的顺从和期望被其夸奖鼓励等。以性或色情感受为特征的移情，可以视为一种特殊的正性移情。

正性移情是治疗改变的必要条件，因为它激活了医患之间的积极关系。如在潜意识中治疗师会被等同于患者曾经拥有的或者渴望拥有的充满爱意并能给予帮助的父母，而其中移情一旦发生，治疗师的语言就具备了父母所具有的那种权威性、影响力和力量。在积极移情的影响下，患者的孤立感、孤独感以及无助感都能得到充分的缓解，并且使治疗师的恰当干预能够发挥作用。另一方面如果没有患者和治疗师之间富有意义的联接，随后的干预——无论它在理论上如何正确——都将难以发挥作用。

正性移情对治疗同样也有负面影响，患者会因希望得到满足而不去探索此种情绪体验，患者对治疗师的正性移情会激发治疗师的相应反移情和“自恋”，在面对患者炽热的“爱”时，治疗师是接受？或拒绝？这对没有经验的、自身有着痛苦经历的治疗师是一个严峻的考验。正因为如此，治疗师应注意遵守治疗的设置及职业伦理规范。

负性移情是以“恨”为基础的消极性的感受，如感到怨恨、愤怒、蔑视、敌意、厌恶、嫌弃、不信任、嫉妒、忽视、害怕、和缺乏安全感等。负性移情需要在治疗中加以探讨，否则便有可能使治疗偏离正轨。

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