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二中枢性睡眠呼吸暂停（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第三节

睡眠相关呼吸障碍

睡眠相关呼吸障碍（SleepRelatedBreathingDisorders，SDB）是以睡眠时呼吸异常为特征的最常见睡眠障碍之一。根据呼吸异常的特征，分为阻塞性睡眠呼吸暂停、中枢性睡眠呼吸暂停、睡眠相关低通气障碍和睡眠相关低血氧障碍。在本章节，将重点介绍阻塞性睡眠呼吸暂停障碍和中枢性睡眠呼吸障碍。

一、阻塞性睡眠呼吸暂停

阻塞性睡眠呼吸暂停是以睡眠时反复发作的上气道全部阻塞（呼吸暂停）或部分阻塞（低通气）为特征的疾病，通常伴有响亮的鼾声和日间嗜睡。阻塞性睡眠呼吸暂停会引起睡眠时血氧饱和度下降和微觉醒，同时呼吸事件随着微觉醒的出现而终止。

（一）成人阻塞性睡眠呼吸暂停障碍

1.概述

阻塞性睡眠呼吸暂停可以发生在任何年龄，一般人口学调查结果提示，伴随白天过度嗜睡的阻塞性睡眠呼吸暂停成年男性的发病率是3%～7%，成年女性为2%～5%。由于有部分患者不存在日间嗜睡，因此阻塞性睡眠呼吸暂停的发病率更高。单纯使用呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次小时为诊断标准，成年男性的发病率高达24%，成年女性为9%。

在青年到中年，阻塞性睡眠呼吸暂停的发病率随着年龄的增加而上升，65岁达到顶峰。尽管阻塞性睡眠呼吸暂停在老年人中很常见，但是通常表现出的症状较少。此外，一些研究证据提示阻塞性睡眠呼吸暂停和心血管事件的发生风险在老年人中可能不如轻、中年人高，这可能提示了该疾病在老年人中存在临床变异。女性在更年期之前，成年男性的发病率是女性的大约2倍；但是在女性更年期后，性别差异缩小或消失。尽管亚洲人身体质量指数（BMI）显著低于欧美白人，但是亚洲人阻塞性睡眠呼吸暂停的发病率与白种人相当，这可能和亚洲人特殊的颅面部特征有关。

2.病因和发病机制

（1）睡眠时上气道狭窄阻塞性睡眠呼吸暂停：患者颈部由于过多的软组织（舌头、软腭和侧咽壁）和（或）颅面部畸形，上气道的横断面面积降低很常见。入睡后患者咽、舌部肌肉松弛以及吸气时胸腔负压的作用，使软腭悬雍垂、舌根被吸坠入咽腔，紧贴咽后壁，造成上气道的狭窄、塌陷，引起呼吸暂停；呼吸暂停后体内缺氧、二氧化碳潴留，刺激呼吸感受器，使中枢呼吸驱动增加，出现大脑的唤醒反应（即微觉醒），咽、舌部肌紧张力增加，呼吸肌（如：膈肌及肋间内、外肌等胸部参与呼吸的肌肉）收缩，当气道内压力超过上气道周围组织的梗阻时，上气道重新开放，呼吸恢复，体内氧分压上升，二氧化碳排出，患者再度入睡；随后又反复出现上述过程。即睡眠呼吸暂停是由于睡眠时上气道解剖结构异常，上气道肌张力下降和呼吸中枢对呼吸调节引起的反复发作的呼吸暂停和低通气，导致反复发作的低氧、高碳酸血症，引起组织器官缺血、缺氧，进而逐渐引起多器官多系统功能不全或障碍，加速老化的进程，具有相当大的潜在危险，是很多其他疾病共同的病理基础。

（2）阻塞性睡眠呼吸暂停患者：炎性介质水平增加与患者的BMI和缺氧严重程度相关。此外，阻塞性睡眠呼吸暂停患者交感神经系统活性增加。这些发现可能是阻塞性睡眠呼吸暂停患者心血管代谢疾病发生的潜在发病机制。

3.易感因素和诱发因素

（1）肥胖：肥胖是阻塞性睡眠呼吸暂停的主要易感因素之一，估计60%以上的中、重度阻塞性睡眠呼吸暂停可归因于肥胖。随着体重的增加，阻塞性睡眠呼吸暂停的发生风险增加，阻塞性睡眠呼吸暂停和肥胖的共病率最高。正常体重或者低于正常体重的阻塞性睡眠呼吸暂停多与局部结构异常相关：例如上下颌畸形或者腺样体扁桃体肿大。降低体重有助于减轻疾病的严重程度，但是降低体重对于阻塞性睡眠呼吸暂停的改善程度没有体重增加恶化该疾病明显。体重增加对于阻塞性睡眠呼吸障碍加重在男性中更为敏感。

（2）通气控制不稳定：通气控制不稳定增加阻塞性睡眠呼吸暂停的发病风险。由于呼吸紊乱引起过度通气反应的患者更易于发生阻塞事件。

（3）更年期：更年期是女性阻塞性睡眠呼吸暂停发生的独立于年龄和BMI的风险因素。

（4）解剖结构异常：头部和颈部骨性组织和软组织的结构异常可能是阻塞性睡眠呼吸暂停的易感因素。这些异常可能是遗传的（例如：下颌的大小和位置，上腭的高度）或者获得性的（例如：腺样体和扁桃体肥大）。

（5）内分泌疾病：肢端肥大症、甲状腺功能减退和多囊卵巢综合征都会增加阻塞性睡眠呼吸暂停的发生风险。

（6）神经系统疾病：阻塞性睡眠呼吸障碍常见于外周肌肉的神经系统疾病，例如：肌强直性营养不良。

（7）其他：睡前饮酒或者服用镇静催眠类药物会加重阻塞性睡眠呼吸暂停；鼻塞也会加重阻塞性睡眠呼吸暂停。

4.临床表现

（1）疾病特征：呼吸暂停低通气事件的判读必须满足事件持续时间最少10秒，而且随后出现血氧饱和度较基线水平下降3%以上或者出现呼吸事件相关的微觉醒。阻塞性呼吸事件的特征是胸、腹呼吸努力存在，但是口鼻气流消失或者减弱。多数呼吸暂停低通气事件维持10～30秒，但是偶尔也会长于1分钟或者更长。呼吸事件可以发生在任何一个睡眠周期，但是在NREM1、2期和REM期更为常见。一般来说，发生在REM期的睡眠和平卧位睡眠时呼吸事件的持续时间更长和血氧饱和度下降程度更严重。血氧饱和度在恢复正常呼吸后一般会恢复到基线水平，但是当呼吸事件频发且延长时，或者患者伴随潜在的呼吸疾病史，血氧饱和度可能会保持低下。

（2）常见症状

1）夜间症状：①打鼾，打鼾是阻塞性睡眠呼吸暂停患者最常见的伴随症状，床伴通常报告患者睡眠时存在影响睡眠的响亮的鼾声，并且伴随喘气、窒息或者躯体运动。②胃食管反流。③频繁觉醒。

2）日间症状：①白天过度嗜睡：日间过度嗜睡是阻塞性睡眠呼吸暂停最常见的主诉之一，在普通人群中，16%～22%阻塞性睡眠呼吸暂停患者抱怨有日间过度嗜睡，而在临床患者中比例更高，高达40%～70%。目前更有大量研究支持，阻塞性睡眠呼吸暂停伴随日间过度嗜睡的患者，心血管、代谢类疾病发生风险较无嗜睡的患者和正常睡眠者显著增加。日间过度嗜睡男性较女性患者常见，女性患者更常见的症状是失眠、睡眠质量差和疲劳。白天嗜睡常与日间功能受损相关，包括：工作表现不佳、失业、不良的家庭关系，生活质量下降和交通事故发生率增加。②晨起后疲劳和无恢复性睡眠：尽管在有充分的睡眠时间机会，但是晨起仍存在疲劳或无恢复性睡眠。③头痛。④注意集中困难。⑤抑郁。

3）常见主诉：国内一项以阻塞性呼吸暂停门诊患者为研究对象的研究发现，患者首诊最常见的第一主诉依次为：睡眠时被床伴观察到的呼吸暂停（33%），打鼾（29%），睡眠时窒息喘气（13%），白天嗜睡（5%）和其他（20%）。和欧美国家相比，我国阻塞性睡眠呼吸暂停门诊就诊患者重度阻塞性睡眠呼吸暂停比例更高，年龄更小，睡眠质量更差，但是肥胖和高血压共病的发生比例较低。

（3）常见相关疾病和症状

1）心血管代谢类疾病：高血压在阻塞性睡眠呼吸暂停中十分常见，大量的临床和流行病学证据表明阻塞性睡眠呼吸暂停是高血压病发生的独立风险。在冠心病、房颤和卒中的患者中，阻塞性睡眠呼吸暂停的发生率也很高。阻塞性睡眠呼吸暂停和2型糖尿病的发生有密切关系，是预测2型糖尿病发生的独立的风险因子。一项国内以阻塞性睡眠呼吸暂停门诊患者为研究对象的大规模临床研究发现，客观嗜睡（MSLT≤8分钟）是阻塞性睡眠呼吸暂停患者发生高血压的独立风险因子，伴随客观嗜睡的患者高血压发生率是正常对照组的2倍。

2）肺动脉高压：由于其他共病（例如：肥胖或者慢性阻塞性肺病）引起白天高碳酸血症的重度阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，肺动脉高压和肺心病的发生风险可能增加。

3）抑郁症阻塞性睡眠呼吸暂停：可能会加重抑郁症的严重程度。

4）胃食管反流综合征、遗尿症、情绪障碍和男性的勃起功能障碍也在一些阻塞性睡眠呼吸暂停患者中存在。

5.实验室检查

（1）PSG：PSG是诊断阻塞性睡眠呼吸暂停的金标准。PSG检查发现，阻塞性睡眠呼吸暂停表现为口鼻气流中止但是存在胸、腹呼吸努力，多表现为胸、腹部的矛盾呼吸。睡眠EEG发现微觉醒增加；麦克风记录到响亮的鼾声；阻塞性呼吸暂停或低通气事件可能伴随心动过缓、心律失常。

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