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二诊断与鉴别诊断（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第四节

分裂情感性障碍

分裂情感性障碍是一组精神分裂症状（幻觉、妄想等精神病性症状）和情感症状（躁狂、抑郁）同时存在或交替发生，症状又同样典型，常有反复发作的精神疾病。

一、病因机制

分裂情感性障碍的明确病因迄今仍未明确，其本身是否是一类独立的精神疾病目前尚存争议。分裂情感性障碍患者的一级亲属中，出现分裂情感性障碍的比例很小。但一级亲属发生精神障碍的比率大于精神分裂症和情感障碍一级亲属的比率，且一级亲属的情感障碍较高。Maj等在一项盲法对照研究中发现，不管先证者为精神分裂症或分裂情感性障碍，家族中精神分裂症的患病危险率相同。Tsuang的研究发现：家族成员患分裂情感性障碍的危险程度介于精神分裂症和情感性障碍之间；认为分裂情感性障碍有两型，其中抑郁型靠近精神分裂症，双相情感型靠近传统的情感障碍；并认为这两型是一个疾病的连续谱，精神分裂症和分裂情感性障碍有遗传学上的关系。

目前来自神经精神病学、神经影像学、分子神经病学、遗传流行病学以及包括激素、神经生化和神经心理学检测研究的资料并没有发现精神分裂症、分裂情感性障碍、情感障碍之间存在明确的分界。相反，趋同的证据支持精神病性障碍与情感障碍在遗传、病理生理上存在重叠。Meltzer等回顾了关于分裂情感性障碍的这类研究结果，发现分裂情感性障碍和情感障碍有一些相似之处，如5-HT重吸收减少，REM潜伏期缩短及生长激素对可乐定反应迟钝等。Krishnan等回顾DST（地塞米松抑制试验）研究，所有的结果均显示分裂情感性障碍的不发生抑制率介于精神分裂症和情感障碍之间。最近，Wahby等使用了抑郁症的两种标记物进行研究，通过DST和TRH催乳素抑制实验，发现分裂情感性障碍患者的反应更接近于精神分裂症，与情感障碍相差较大。

有学者认为分裂情感性障碍是精神分裂症与情感障碍的共病体，而有的学者则把分裂情感性障碍看作是精神分裂症与情感障碍连续谱系上的一个中点。另有学者认为，分裂情感性障碍实际上是伴有精神病性症状的情感障碍，而并非一类独立的疾病。因此可见，分裂情感性精神障碍在疾病分类中的地位仍存较大争议。

二、诊断与鉴别诊断

分裂情感性障碍的诊断主要依靠完整的病史采集、深入细致的精神检查及严谨的临床诊断思维。典型的临床症状是诊断本病的最基本条件。

DSM-5诊断标准

A.在一个不间断的疾病周期中，有主要心境发作（重性抑郁或躁狂），同时存在符合精神分裂症诊断标准A的症状。

注：重性抑郁发作必须包括诊断标准A1：抑郁心境。

B.在此疾病的全程中，在缺少主要心境发作（抑郁或躁狂）的情况下，存在持续2周或更长时间的妄想或幻觉。

C.在此疾病的活动期和残留期的整个病程的大部分时间内，存在符合主要心境发作诊断标准的症状。

D.这种障碍不能归因于某种物质（例如，滥用的毒品、药物）的生理效应或其他躯体疾病。

双相型：临床表现的一部分是躁狂发作，重性抑郁发作也可以出现。

抑郁型：临床表现的一部分仅仅是典型抑郁发作。

ICD-10诊断要点

（1）在疾病的同一次发作中，明显而确实的分裂性症状和情感性症状同时出现或只差几天，因而该发作既不符合精神分裂症也不符合抑郁发作或躁狂发作的标准。

（2）有些患者出现反复发作的分裂情感性发作，可为躁狂型或抑郁型，也可为两型之混合，即混合型，此时应诊断为分裂情感性障碍。

（3）如果在疾病的不同发作中分别表现出分裂性症状和情感性症状，则分别根据当时症状进行诊断，不诊断为分裂情感性障碍。

（4）有些患者可在典型的躁狂发作或抑郁发作之间插入一到两次分裂情感发作，这种偶然出现的分裂情感性发作并不能推翻双相情感障碍或反复发作性抑郁障碍的诊断。

（5）不同亚型分裂情感性障碍诊断要点

躁狂型：在疾病的同一次发作中分裂性症状和躁狂症状均突出。

抑郁型：在疾病的同一次发作中分裂性症状和抑郁性症状都很突出。

混合型：精神分裂症症状与混合型双相情感性障碍同时存在。

三、治疗及预后

分裂情感性障碍作为一种慢性反复发作性的精神疾患，其特点在于同时出现精神分裂症和情感障碍（躁狂相或抑郁相）的表现。明确诊断、确定目标症状以及症状的严重程度、风险及功能损害是治疗前评估的重点。

分裂情感性障碍急性发作期需要快速控制精神病性症状和情感症状，首选药物治疗。但由于其临床表现的复杂性，治疗的目标多是针对目标症状，包括精神病性症状、躁狂症状和抑郁症状，药物治疗会采用抗精神病药、心境稳定药、抗抑郁药以及镇静催眠药的联合用药方案。药物治疗方案需要兼顾急性期的疗效和安全性以及长期维持治疗的安全性。

对于分裂情感性障碍躁狂相来说，现有证据显示第二代抗精神病药单药治疗或联合心境稳定药均有疗效。个体化治疗应考虑临床症状的严重程度，轻度患者可以采用SGAs单药治疗起始，足量足疗程，若疗效不佳可以考虑换用另一种SGAs，或联合心境稳定药治疗。严重的患者推荐以联合治疗作为初始治疗。心境稳定药与抗精神病药联用时需要注意的是药物相互作用，如锂盐和氟哌啶醇合用可能会增加血清锂浓度，导致中枢神经系统中毒症状，而卡马西平、丙戊酸钠会对肝药酶有诱导或抑制的作用从而影响抗精神病药的血药浓度。

分裂情感性障碍抑郁相可以采用第二代抗精神病药单药治疗，或合并抗抑郁药或心境稳定药。若足量足疗程SGAs单药治疗后，抑郁症状仍突出，则可以考虑合并治疗。合用SSRIs或TCAs会与抗精神病药产生药代动力学和药效动力学两方面的相互作用，临床应用时应注意药物剂量，严密监测药物不良反应。病情严重的患者，如自杀风险高、拒食危及生命、伴有紧张症特征、严重兴奋或难治性的患者可以首选电休克治疗，研究显示ECT对于此类患者的疗效有优势。

分裂情感性障碍需要长期维持治疗，但由于治疗依从性不佳，维持期治疗期间应加强心理社会干预，包括健康教育、家庭干预等有利于改善治疗的依从性和长期预后。有研究显示抗精神病药的长效针剂单药治疗或联合心境稳定药对分裂情感性障碍维持治疗有疗效，且安全性好。

分裂情感性障碍预后介于情感性精神障碍和精神分裂症之间，预后不及情感性障碍，但较精神分裂症要好。存在与情感不协调的分裂症状、间歇期有残留症状、慢性迁延性病程、家族史阳性常常预示着预后较差。

（杨建立刘琦）

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