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新解（第1页）

“灵枢解难（..）”！

【新解】

一、《内经》论津液

1.津液的内涵

人体的津液包括以下四个方面：①人体中所含的水液统称为津液，如《素问·汤液醪醴篇》所说的“津液充郭”，就是泛指人体中的水液。②水谷精微物质，如《素问·太阴阳明论》所说的“今脾病不能为胃行其津液”，就是指水谷所化生的精微物质。③血液的组成部分，如《灵枢·营卫生会》所说的“蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”，《灵枢·决气》所说“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。其中所说的津液和汁都是生血的基本物质。④体内的分泌物和排出物。如《灵枢·决气》所说“汗出溱溱”，《素问·灵兰秘典论》所说的“膀胱者，州都之官，津液藏焉”，本篇所说的“中热胃缓则为唾”等。

2.津液的区别

（1）从流动性上进行区分。

本篇说：“故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津；其流而不行者，为液。”流动性较好的为津，如汗水、涎唾与津相关；流动性较差的为液，如关节液、髓液与液相关。

（2）从功能上进行区分。

《灵枢·决气》说：“何谓津？岐伯曰：腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。何谓液？岐伯曰：谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。”津能充斥肌肤、腠理，营养肌肉、脏腑；而液主要灌注、营养骨骼、骨空，也可以润泽皮肤。

3.津液的代谢

（1）从代谢途径上说。

《素问·经脉别论篇》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”说明饮入于胃中之后，经过胃、肺、脾、肾、三焦、膀胱的互相配合而完成代谢的全过程。其中肺起到通调水道的作用；脾的运化为胃行其津液；肾司开合，蒸腾化气；三焦化气转输；膀胱气化以共同完成津液代谢。

（2）从代谢作用上说。

《灵枢·痈疽》说：“余闻肠胃受谷，上焦出气，以温分肉，而养骨节，通腠理。中焦出气如雾，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血，血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，皆盈，乃注于经脉。”说明津液在上焦以温分肉，而养骨节，通腠理为主；在中焦则以津液和调，变化而赤为血，灌注经脉为主；在下焦以《灵枢·营卫生会》所说“渗而俱下，济泌别汁”为主。

4.津液的病理

①津液不足。包括燥邪伤津、失水失血、寒邪凝敛和水液不能布散等。②水湿泛滥。包括气虚水停、气滞水停、血瘀水停、湿邪外感等。

二、中医的“引水下行”

因为水的本性是向下行走，下行为其常，故历来没有“引水下行”一说。但水不能下行而需治疗也为其常，故确有“引水下行”之实，所以我将临床一些治疗方法称之为“引水下行”，以发古人之幽，以证今人之不诬也。

因为“水曰润下”，说明水在体内可分为能“润”之水和可“下”之水。用《名医方论》中赵羽皇的话说，就是：“人身之水有二，一为真水，一为客水。真水者，即天乙之所生；客水者，即饮食之所溢。故真水惟欲其升，客水惟欲其降。”“润下”还说明水在人体内的流向有二。一是润，即滋润身体。由于滋润身体的需要，水流向身体的各个部分，当然包括人体的上部和外部，也就是向上和向外（与内相对来说，向外也是一种向上）是其特点，如足少阴肾经起于足心，向上循行，同时发挥滋润全身的作用，这种流向可以认为是一种向上的表现；二是下，即向下流动。水向低处流是事物的本性。水液在体内代谢，发挥主要作用的脏腑是肺、脾、肾。肺主治节，脾主转输，肾主开阖，而流动的主要通道是三焦。在某些病理情况下，可能出现水积于身体某处而不能正常向下流动，引发如水肿、浮肿、腹肿等病变。如赵羽皇说：“若肺气不行，则高源化绝，中州不运，则阴水泛流，坎藏无阳，则层冰内结，水终不能自行。”所谓不能自行，就是不能按照其本性流动，就会出现水往高处走，或停留不走的现象，因此出现病态的水液停滞，造成因水而成之病。

水的“润”与“下”又互相关联影响，如《温病条辨·寒湿篇》所说：“其在中焦也，水停心下，郁遏心气不得下降，反来上烁咽喉，又格拒肾中真液，不得上潮于喉，故嗌干而渴也……其在下焦也，水郁膀胱，格拒真水不得外滋上潮……今下焦水积而肾脉不得通调，故亦渴也。”水积下焦，水郁膀胱，不仅浊水不能外排，小便必不通畅；而清水也不能上润，故嗌干而渴也。说明客水停滞，不仅会出现水液代谢紊乱的一系列疾病，还会影响到真水的滋润功能，出现机体不受濡养的一系列疾病。当然反过来，真水不能濡养经络、脏腑、四肢百骸，也会影响到水液代谢能力。

引水下行包括了现在常用的以下四种方法：

一是肃降肺气。

肺为水之上源，其宣散与肃降功能，除了与气的关系密切之外，还与水的代谢关系密切。肺为娇脏，恶燥，大气呈雾状转输，方能滋养脏腑，故在表宣散则有汗，在下肃降，通调水道而有小便。若外邪侵犯，肺气宣降功能受阻，则会引起水湿停留，如风水为病之初期使用越婢汤，针对风邪上犯，浮肿（尤以面部浮肿为主）初起而设，不仅能宣散肺气，还可起到通调水道的作用。喻嘉言曾说：“越婢汤者，示微发表于不发之方也，大率取其通调营卫……营卫虚则或寒或热之气，皆得壅塞其隧道，而不通于表里；所以在表之风水用之，而在里之水兼渴而小便自利者，咸必用之。”又如《成方便读》中，张秉成在解释五皮饮时说：“治水病肿满，上气喘急，或腰以下肿，此亦肺之治节不行，以至水溢皮肤，而为以上诸证。故以桑皮之泻肺气，肺气清肃，则水自趋下。而以茯苓之从上导下，大腹之宣胸引水，姜皮辛凉解散，陈皮理气行痰，皆用皮者，因病在皮，以皮行皮之意。”可见肃降肺气就可以引水下行。

二是通达脾胃。

脾主运化水湿，有两个运行通道：①将水液向上输送到肺脏，即“上归于肺”的能力；②肺气肃降水液时，经过脾胃之地，脾胃将水液顺利地转输到肾与膀胱，即所谓“通调水道”的能力。如《素问·经脉别论篇》所说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。若脾胃转输能力受限，则会出现水湿停留。其中脾胃虚寒，土不能制水，水妄行肌表，就会出现身重浮肿，脾胃寒则中寒不能化水，水停肠胃，就会出现懒食不渴，二便不实。在治疗上除了化湿、化痰之外，利水导湿也是一种很重要的方法。如《删补名医方论》对实脾饮的分析中说：“用姜、附、草果以温脾胃之寒，更佐大腹、茯苓、厚朴、木香、木瓜者，以导水利气，盖气者水之母也，土者水之防也，气行则水行，土实则水治，故名曰实脾也。”脾与水湿关系密切，健脾运湿主要有两大方法：①燥湿、化湿，就是将湿邪就地处理解决。②利湿，利水就是将湿邪向下排至肾与膀胱，这种疗法属于“引水下行”的范围。至于大腹有水之使用舟车丸等，更是直接利水之法。

三是开阖关门。

肾为水脏，主二便。水从二便出，其流量的分配，与肾的关系十分密切。温病学家提出的“利小便所以实大便”就是一个明证。另外，小便本身的通利与否也是水液代谢的一个重要方面。除此之外，肾还将水中之清向上输送到肺，进行下一次水液循环代谢，即水向上行的情况。肾功能一旦受制，也就是我们常说的关门不利，水湿即会泛滥。水液在肾脏中虽然有两个流向，但主要是以向下的流向为主导方向。在风水治疗中，刚刚开始发病时，如上所说一般选用越婢汤，然而随即则用五苓散，其原因在《名医方论》中，罗东逸说：“伤寒之用五苓，允为太阳寒邪犯本，热在膀胱，故以五苓利水泻热，然用桂枝者，所以宣邪而仍治太阳也。”说明太阳膀胱主表，而肺主皮毛，二者密切相关，宣泄太阳之邪，亦能鼓动肺气，从而增强肺的肃降能力。因为肺与肾在此时的关系与水液代谢最为密切，所以泻膀胱之热是降水的一个主要内容，同时还可起到降肺中之水的作用。泻膀胱之热就是开阖关门的一种方法。水之关门虽在肾与膀胱，但其开阖同时还与肺、脾相关，赵羽皇在解释五苓散药物时说：“方用白术以培土，土旺则饮水有制也；茯苓以益金，金清而通调水道也；桂味辛热，且达下焦，味辛则能化气，性热专主流通，州都温暖，寒水自行，再加以泽泻、猪苓之淡渗者佐之，禹功可奏也。”可见五苓散虽然以开阖关门为主，也是培土、益金、辛化、热通相互组合而成，与肺、脾、肾、三焦等脏腑均有关系。

四是温煦肾气。

肾藏真水，真水上行，与心相交，由心入肺，从肺系上循咽喉，开窍于舌下玉英、廉泉。若真水不能正常上行，或肾虚上行之水不足，会引起咽干舌燥，夜寐为甚。平人之不渴者，全赖此脉之通调。临床上常用增液汤为主治疗慢性咽炎，使用的就是养肾水的办法。若寒湿阻滞肾经之时，火不煦土，气不化湿，水不成津，脾津不能上贯口舌，则邪水反而上泛口舌，会出现痰涎增多的表现。小儿流涎症多由此引起。曾有人报道，使用生南星当中切开，切面敷在小儿涌泉穴处，一个晚上后拿下，敷处出现水疱，挑破水疱后即可治愈此症。生南星辛温，敷于足少阴肾经起点涌泉穴处，起到温肾的作用，肾得温煦，邪阴消散，水不上泛，则痰涎正常而不外流，故能治疗小儿流涎症。我曾遇见一中年妇人，每日靠在睡椅上流涎不止，旁边放一石灰盆接着涎水，几乎不能外出活动。某医用金匮肾气丸，连续服用一年有余症状方获减轻，可见治疗不易。又如痰饮阻滞胸中之阳，其治疗的主要方法是温阳利水，如《删补名医方论》中赵良所说：“呼气之短，用苓桂术甘汤之轻清以通其阳，阳化气则小便能出矣。吸气之短，用肾气丸之重降以通其阴，肾气通则关门自利矣。”痰饮阻滞胸中，也是水湿阻滞的一种表现，病虽在肺胸，但其原因与肺、脾、肾均有关系。其中一个主要症状是气短，因此赵良先生用气短来举例。气短的治法此时不仅是宣肺气，还得以利小便、通关门为主，可见化气、通阴、温煦肾气与“引水下行”关系之密切。

湿邪因雾、暑犯人，人因此上受，因饮食不调而中焦受邪，因湿地久居而湿从下起，侵犯人的途径很多。缠绵难愈之病往往令医患头痛不已，若能在治疗上恰当运用“引水下行”法，就可以条分缕析，以简驭繁，从而取得满意的疗效。医者何乐而不为？

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