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三诊断与鉴别诊断（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第三节

额颞叶痴呆

目前额颞叶痴呆（FTD）这一名称实际上概括了一组临床综合征，而不是一个单一的疾病实体概念。其核心临床特征是额叶、岛叶皮层和颞叶前部的变性，以及与之相应的行为症状和语言障碍。故此，FTD临床主要包括行为变异型（bvFTD）和原发性进行性失语（PPA）两类，后者又分为进行性非流利性失语（PNFA）、语义变异型（SV）和寻词困难性进行性失语（LPA）。bvFTD是FTD最常见的亚型，临床上容易被误诊为精神疾病。FTD常叠加运动神经元病或锥体外系疾病，如皮层底节变性（CBD）、进行性核上性麻痹（PSP）。近20年来的临床病理研究显示FTD是非阿尔茨海默病型痴呆的重要原因，仅次于路易小体痴呆，是神经系统变性疾病痴呆的第三常见病因，约占痴呆患者的3%～16%。在60岁以下人群中比阿尔茨海默病（AD）更常见，但生存时间比AD短，约为2～8年。伴有运动神经元病（MND）的FTD生存期最短，其次为bvFTD。

一、病因、病理、发病机制

额颞叶痴呆目前病因未明，但40%的FTD患者有痴呆家族史。10%的FTD与17染色体上编码微管相关蛋白tau（MAPT）和颗粒蛋白前体基因（GRN）的突变有关，并呈现常染色体显性的模式。MAPT趋向于和语言障碍有关，而GRN趋向于和bvFTD有关且多在50或60岁年龄段发病。

大体形态上表现为以额叶或额颞叶局限性萎缩为特征。经典的组织学改变分为三型。最常见类型为额叶变性型或无组织学特征改变型（DLDH），约占额颞叶痴呆病例的60%，表现为额叶和前颞叶基本对称性萎缩，脑室以额角扩大为著。第二型为皮克氏病型（PiD），约占25%左右，镜下可见Pick小体，肉眼有所谓的界限性萎缩，限于额叶和颞叶前13，由于与后半部脑回形成鲜明对比，有时被形容为刀片样分界萎缩。第三型为运动神经元病型，约占15%，生前有额颞叶痴呆和运动神经元病特征，往往存在ubiquitin阳性包涵体。

基本的蛋白质病变涉及tau和泛素（ubiquitin）。临床与分子病理研究结果显示，tau阳性FTD约占40%，多与叠加锥体外系疾病相关；而泛素阳性FTD约占50%，多与叠加MND相关，两者都为阴性的约占5%～10%。在FTD亚型中，SD与泛素相关，PNFA与tau相关，bvFTD各半。可以看出，组织学病理改变乃至分子病理学改变的多样性，决定了FTD临床表现的多样性。

二、临床表现

发病年龄多在45-65岁之间，是早发性痴呆的最常见病因，在60岁以下较阿尔茨海默病更常见。临床表现为隐袭起病、进行性加重的社会行为、人格改变，或以言语语言障碍为特征，而记忆、视空间症状相对不明显。

FTD临床主要包括行为变异型（bvFTD）和原发性进行性失语（PPA）两类，后者又分为进行性非流利性失语（PNFA）、语义变异型（SV）和寻词困难性进行性失语（LPA）。也有的将FTD直接分为bvFTD、PNFA和语义性痴呆（SD）。FTD经常叠加运动性疾病，主要有皮层基底节变性（CBD），进行性核上性麻痹（PSP），以及合并运动神经元病的FTD（FTD-MND）三种。

1.额颞叶痴呆行为变异型（bvFTD）

bvFTD约占FTD的56%，男女之比2∶1。在三个亚型中发病最早（平均诊断年龄58岁），病情进展速度最快（从诊断到死亡3.4年），遗传易感性最高（多达20%为常染色体显性遗传），15%伴有运动神经元病，可伴有皮层基底节变性或进行性核上性麻痹。

淡漠是bvFTD常见的症状，患者表现为迟钝、缺乏动力、对以往的嗜好失去兴趣，因而社会活动越来越孤立，此时容易被误诊为抑郁。脱抑制常与淡漠伴随出现，患者因冲动行为而花钱大手大脚，部分患者出现囤积废旧物品的行为，因而卫生很差。孩子气的行为，粗鲁，出现不适当的色情语言、玩笑以及诸多令人尴尬的，不适合身份与场合的行为，如偷窃，在公众场合便溺，脱衣服等。刻板症状或重复行为也很常见，可表现为机械性重复动作，徘徊、跺脚、拍手，或者不断重复同一个故事、笑话、词语，反复购买同样的东西等。FTD的脱抑制表现及刻板行为临床上易被误诊为躁狂性精神病，强迫冲动或反社会性人格障碍。但患者最初可能仅表现为执行力的减退，不能计划、组织、完成复杂的工作或任务，或工作懈怠、冲动、不专心，缺乏自知力，缺乏对个人和社会行为的认知。当出现突出的脱抑制与相关的行为异常时，临床诊断多不困难。患者早期还往往出现感情迟钝以及对情绪表达能力的降低，因而不能移情，自我为中心，缺乏适当的悲悯的情感反应，体验不到家人、朋友的痛苦或困境。心理行为僵化，不能适应新的情景与规范。进食行为改变也很常见并可贯穿于全病程中，表现为不知饥饱，食物喜好改变而趋于喜欢甜食，并伴有口欲增强及利用行为，表现为在环境中不断抓取和使用身边的物品（饮用空水杯），反复开关电灯，开关门或无限量的持续进食。妄想、偏执观念，幻觉等精神病性症状在FTD相对少见，但半数合并运动神经元病的FTD会出现此类症状。

bvFTD右侧额叶较左侧更易受累，额底、额中及岛叶早期受累与脱抑制、行为调控异常以及淡漠，情感迟钝，缺乏自知力等有关。由于顶叶、颞中叶不受累，因此视空间技能保存较好。

2.语义性痴呆（SD）

SD占FTD的约20%，与bvFTD发病年龄相近，病情进展速度最慢（从诊断到死亡5.2年），遗传易感性不高。

SD是一组隐袭起病，进行加重的语义知识，或者人、物品、事情、词语知识丧失的综合征。语言障碍是最常见的主诉，表现为失去对词语或词语意义的记忆，因此经常说不出物品的名字。SD患者在交谈中经常问一个名词或物品的意义，当让其列举一系列动物的名字时，患者会问“动物？动物是什么？”“XX是什么？”具有重要的SD提示意义。早期经常出现语义性的错语，或者使用代词，如“这样”，“大家”。晚期则词不达意，所说的词语与问题和谈论的事情完全无关。说话是流利的，发音、音调、语法以及复述功能正常。

患者早期可能仅仅出现左颞叶萎缩而表现为语义性失语，随着行为异常的出现，右侧颞叶萎缩也逐渐明显。SD以颞叶损伤为主，主要表现在两方面：左侧颞叶变性为主者表现为严重的失命名，伴有对词语概念的进行性丧失；右侧颞叶变性为主者不能够移情，不能感知别人的情感。右侧受累患者较左侧受累者出现更严重的行为异常。另外，SD患者对情绪的理解存在缺陷，尤其是对负性情绪，如悲伤、愤怒、害怕等。患者对情绪识别的缺陷印证了SD在人际关系中的冷淡表现。许多见于bvFTD的脱抑制和强迫行为也见于SD，因为两者均有额底眶鼻皮层的受累。严重的右侧颞叶损伤还会引起视觉及面孔失认。联想失认（Associativeagnosia）导致患者出现物品再认困难，因此会混淆或不会正确使用日用品，如把“剪刀”认做“钳子”等。尽管有严重的语言障碍，但视空间技能保持完好，有的SD患者绘画技能依然很好。

3.进行性非流利性失语（PNFA）

PNFA占FTD的约25%，病情进展速度和遗传易感性居中（从诊断到死亡4.3年），CDB和PSP伴发率较高。

PNFA表现为言语费力、不流畅、言语失用或者语言中缺少语法结构。言语费力指说话慢且费劲。缺少语法结构的典型表现为短而简单的词组短语，缺乏语法上的语素。PNFA典型表现为多种语音错误并存，患者经常都能意识到自己的这些错误，说话速度明显减慢，节律紊乱。PNFA还可表现为对复杂句子的理解力受损，理解力受损显然与语法的复杂性相关。其对单个词语的理解和对物体的知识通常是保留的，因此也可借此特点与SD进行鉴别。

与bvFTD和SD不同，PNFA只在晚期才出现行为症状，自知力和个人认知保留，但是抑郁和社会行为退缩常见。PNFA发病后数年，患者出现具有CBD或PSP特点的运动症状。部分患者可能很快由PNFA发展为典型的CBD或PSP。有人认为PNFA和言语失用可能是CBD或PSP的早期表现。这些CBDPSP患者锥体外系症状较轻。情景记忆、语义记忆和视空间功能保存较好。常见执行功能和工作记忆受损。

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