连续性肾脏替代治疗费能报销吗最新章节_连续性肾脏替代治疗第一节血浆置换第5页_连续性肾脏替代治疗费能报销吗免费阅读_付平作品

手机浏览器扫描二维码访问

连续性肾脏替代治疗第一节血浆置换（第5页）

患者为初产妇，孕37周胎死宫内，出现呕吐、高血压、水肿、尿量减少，实验室检查提示肝功能明显异常，B超显示肝坏死征象，肾功能持续恶化，并出现宫内感染、DIC，病情危重，危及生命。入院后急诊进行死胎去除术，并积极给予降压，利尿，支持、防治DIC等内科治疗，但效果不佳。为保护重要脏器功能，争取治疗时间，在入院第五天我们决定进行CRRT和血浆置换术。建立股静脉置管，CRRT72小时，后采用单重血浆置换，采用膜式血浆分离器（旭化成膜式血浆分离器，PLASMAFLOOP-05W），血流量100～120mlmin，总置换液量设定为2500ml（按前述公式计算），FFP作为置换液，普通肝素抗凝，治疗时间2小时。隔日1次，共5次。同时继续内科治疗，2周后病情明显好转，皮肤、阴道出血停止，血压正常，肝脏酶学正常，BUN、SCr正常，DIC相关指标恢复。

【经验总结】

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是妊娠期特发性疾病，其发生率为31000000～113000。往往骤然起病，病情危急。轻症患者终止妊娠是目前有效的治疗方法。但是，对于重症患者，内科保守治疗效果不佳，死亡率高。本例在入院后已发生胎死宫内，出现肝衰竭、肾损伤、多器官功能衰竭，DIC并继发宫内感染。肝肾功能持续恶化。为此，我们决定为该患者进行CRRT+血浆置换。我们采取了先行CRRT技术，治疗心功能衰竭和急性肾损伤，保护心肾功能，维持体液平衡，提高抗炎症因子的水平。此后再行血浆置换。血浆置换能清除血浆中的内毒素和炎性介质，脓毒症和多器官功能障碍综合征患者在传统治疗的同时行血浆置换，有助于提高患者生存率。

小结

血浆置换合并CRRT治疗具有稳定血流动力学，能够持续、稳定清除内毒素和纠正电解质和酸碱失衡，把握时机早期积极的采用血浆置换合并CRRT治疗介入是急性重症妊娠脂肪肝合并MDOS患者器官支持治疗的关键，对患者的预后有很大的帮助。

病案2

【病案介绍】

患儿，男性，10岁，23kg，吉兰-巴雷综合征患者。患儿于入院前6天接种“麻疹，腮腺炎、风疹疫苗”后出现发热，2天前突然自觉双上肢不能抬举，下肢不能站立，后发现四肢无力呈渐进性加重，伴声音嘶哑，无饮水呛咳，无咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困难等不适。WBC6.3×10

L，NE0.51，LY0.36，RBC5.29×10

L，HB150gL，HCT0.419，PLT288×10

L，尿常规示：pH7.5。肾功能正常，K

3.23mmolL，Na

139.6mmolL。腹壁肌力减弱，四肢肌力均为2级，肌张力低。急诊收入院。入院2天后上肢肌力1级，下肢肌力0级，四肢肌张力均低。1天后患者出现呼吸困难，张口呼吸，气管插管辅助呼吸治疗。ALT15UL，AST29UL，CK399UL，CK-MB28UL。脑脊液蛋白：0.68gL（0.24～0.44），有蛋白细胞分离现象，神经电生理检查有神经传导速度的减慢。尿量每日约2000ml。

【临床问题】

1.患者是否需要血浆置换？

2.如何计算血浆置换量？置换液的组成成分有哪些？

3.采用单纯血浆置换还是双重血浆置换，各自有何优缺点？

【治疗经过】

患儿急性起病，发病前曾有疫苗接种史，继之出现发热，四肢肌力进行性下降，肌张力减低，呛咳、呼吸困难等，同时实验室检查提示肌酶明显增高。诊断为吉兰-巴雷综合征。给予脑甲泼尼龙、人免疫球蛋白免疫抑制治疗，并行无创呼吸辅助治疗，但治疗效果不佳。本病重要的致病因子为抗周围神经节鞘磷脂抗体、抗神经节苷脂抗体。因此，尽快清除抗神经节苷脂抗体，缓解病情，恢复呼吸功能，为原发病的治疗赢得时间已成为本病抢救治疗的关键。为此，入院第7天建立股静脉置管（8F），采用单重血浆置换，采用膜式血浆分离器（旭化成膜式血浆分离器，PLASMAFLOOP-05W），血流量100～120mlmin，总置换液量设定为1500ml（按前述公式计算），其中血浆800ml，同时给予白蛋白等300ml，晶体液400ml，普通肝素抗凝，治疗时间2小时。共3次，血浆置换过程中监测凝血功能，维持电解质平衡。4天后患儿四肢肌力逐渐恢复至2级，5天后可自行进食，无呛咳及呼吸困难，转入康复科进行康复治疗。

【经验总结】

该病为自身免疫性疾病，分子模拟学说认为，病原体某些成分的结构与周围神经的组分相似，机体发生错误的免疫识别，自身免疫性T细胞及自身抗体对周围神经组分进行免疫攻击，导致周围神经脱髓鞘。临床上会出现呼吸肌麻痹，呼吸衰竭，危及生命。许多RCT研究表明，血浆置换能快速清除抗神经节苷脂抗体，患者的神经功能恢复，临床症状缓解。ASFA建议将血浆置换作为AIDP的一线治疗方式。美国神经病学会（AAN）也建议中重度的患者行血浆置换治疗。尤其对于重症或者呼吸肌麻痹患者，能改善症状、缩短疗程及减少合并症。本例患者抓住了治疗时机，在发病后2周内进行血浆置换。置换量评估准确，有观察表明，吉兰-巴雷综合征患者，置换量应以晶体液：胶体液=1∶1效果较好。本例患者充分考虑了年龄较小，有效循环血容量相对不足，给予了较高比例的胶体液保证了血流动力学的稳定。同时，也考虑到抗体的再生成和血管外抗体向血管内的重新分布，因此设定置换频次2天，连续3次。单纯血浆置换操作简单、方便，但易造成血浆大量丢失，考虑到患者血浆需要量较少，故采用单纯血浆置换。但对于重症患者或血浆需要量较大者，仍应采用双重血浆置换技术。同时，应配合免疫抑制治疗。

小结

血浆置换的适应证较为广泛，如重症狼疮性肾炎、过敏性紫癜等。临床医师应掌握血浆置换的各种适应证及各种血浆置换的优缺点，设定个体化的血浆置换方案。对于特殊人群，如婴幼儿、老年人、合并心血管疾病等血流动力学不稳定患者，应合理设定置换液的组成，避免血流动力学发生较大变化。

七、总结

血浆置换是比药物更迅速、有效地去除致病因子，使疾病得以暂时缓解，为原发病的治疗赢得时间的一种血液净化方法。和血液透析相比，血浆置换能清除大分子，对于半衰期长的致病因子，血浆置换的应用可保持较低的致病因子的血清浓度，为原发病的治疗创造条件。其缺点是置换致病因子的同时，导致血液中各种功能蛋白的丢失，但是新型的血浆置换技术如双膜血浆置换（串联滤过或双滤过血浆置换、配对血浆滤过吸附、冷滤过、热滤过以及肝素诱导体外LDL沉淀系统）克服了单重血浆置换的缺点。目前血浆置换技术已广泛用于急危重症患者、肾脏疾病、消化系统疾病、神经系统疾病、血液系统疾病、器官移植、中毒性疾病和皮肤病等的治疗。

孙岩越南密战权力游戏：简明春秋战国史（套装共2册）最强上门女婿聊斋志异（经典译林）逍遥医婿噬神武帝风光迫嫁主角的自我修养四川省文联主席李致作品集（全5册）元武师傅从精神病院走出的强者女神的上门豪婿周正两界球王飘动的导游旗 30岁中年女人的创业日记张志远临证七十年精华录（下册）圣光孟胜乐