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第二节 病 案 分 享（第2页）

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2012年KDIGO制定的AKI诊断标准（表1-1）：符合下述任意一项即可诊断AKI：①血清肌酐在48小时内升高≥0.3mgd（l26.5μmolL）；②已知或推测血清肌酐在7天内升高达基础值的1.5倍或以上；③尿量持续6小时或以上

表1-12012年KDIGO制定的AKI分期标准

2.该患者是否具有CRRT治疗的适应证及禁忌证？

该患者存在重症急性胰腺炎的基础疾病，合并了多脏器功能障碍综合征，为重症AKI患者，虽然经过内科的常规补液、抗感染、呼吸机辅助通气等处理后，患者病情仍进行性加重，已在急诊及ICU先后进行了心肺复苏。目前急需解决的问题包括：①患者存在严重的高钾血症（K

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8.1mmolL）及心律失常（心率40～60次分，ECG可见宽大QRS波）；②患者存在严重的乳酸酸中毒（pH7.05，Lac12mmolL）；③患者存在感染性休克，大量补液后仍无尿，存在严重容量失衡；④患者血流动力学极不稳定，大剂量升压药物维持下血压仅40～6020～30mmHg。因此，该患者需通过CRRT纠正患者的高钾血症及乳酸酸中毒，通过超滤精细的调整患者的容量状态，并凭借其对中大分子的清除优势调节患者的炎症状态，最终使患者的内环境得到改善，赢得宝贵的治疗时间。所以该患者具有行CRRT治疗的适应证。但与此同时，患者已经存在严重的低血压（40～6020～30mmHg），在CRRT上机过程中，大约有200～350ml的血液被引至体外循环中，可能会导致患者血压的进一步下降，危及患者生命。因此，患者同时具有CRRT治疗的相对禁忌证。

综上，虽然该患者具有CRRT治疗的相对禁忌证，但考虑到患者目前急需通过CRRT改善内环境，具备了CRRT治疗的绝对适应证，而且可通过CRRT纠正高钾血症及酸中毒，使患者通过心律失常恢复、心输出量增加、血管活性药物的敏感性增加、血管外周阻力增加等方面改善患者的低血压状态及血管活性药物的剂量。因此，应实施CRRT治疗。

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2012年KDIGO制定的AKI指南中指出，当患者出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始肾脏替代治疗。

1）CRRT治疗适应证：当患者具有肾脏替代治疗的指征且合并以下任一情况者，可考虑进行CRRT干预：①重症急性肾损伤；②血流动力学不稳定；③存在转运风险；④不能耐受其他肾脏替代治疗方式（如间歇性血液透析或腹膜透析）；⑤需连续清除体内的水分或溶质的肾脏或非肾脏疾病。

2）CRRT治疗禁忌证：CRRT无绝对禁忌证，相对禁忌证包括无法建立血管通路、严重低血压及肿瘤晚期恶病质等。

3.该患者CRRT治疗时机该如何判断？

如上文所述，患者诊断AKI（1期）明确，且合并严重的高钾血症及乳酸酸中毒，因此具有CRRT的治疗指征。但同时患者在大剂量血管活性药物的支持下血压仍然低于9060mmHg，CRRT上机也存在一定风险。临床医师将面临选择：是立即进行CRRT治疗？还是通过内科补液等治疗，待患者血压恢复至9060mmHg以上再进行CRRT治疗？

结合患者的病情特点及病情变化，我们不难看出：虽然患者已经进行了非常积极的补液及对症治疗，但患者外周循环仍然极不稳定，在短短数小时内已进行心肺复苏3次，其突出的原因是严重的高钾血症、心律失常及乳酸酸中毒，也是导致低血压的最主要的原因。由于患者无尿，内科治疗难以在短时间内打断患者病情的恶性循环，如果我们仍然采用保守的内科治疗，可能会错过CRRT的最佳治疗时机。因此对于该患者，虽然处于AKI的1期且合并低血压，但已经合并了危及生命的电解质和酸碱平衡紊乱，因此我们立即进行了CRRT的干预。

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①对于重症AKI而言，CRRT的早期干预能提高患者的生存率及肾脏存活率；②2012年KDIGO制定的AKI指南中指出，AKI进入2期就应该考虑肾脏替代治疗；③对于出现危及患者生命的容量负荷（超过体重的10%）、电解质紊乱及酸碱失衡时，应尽早进行肾脏替代治疗；④AKI的RIFLE及AKIN分期标准及尿量，均可作为CRRT时机的判断标准，而血清尿素氮及肌酐水平价值不大。

4.该患者CRRT上机有哪些注意事项？

CRRT常规上机过程中，由于约200～350ml的血液被引至体外循环中，会导致患者的有效血容量下降，可能会导致患者血压的下降，血流动力学的不稳定。因此，对于使用血管活性药物后血流动力学仍不稳定（血压低于9060mmHg）的患者，需注意以下事项：

（1）为避免血压进一步的下降，可在CRRT上机开始的0～30分钟内同时通过外周快速地补充血浆、白蛋白或者胶体溶液（补充速度可通过CRRT血泵引血速度进行调整）；也可采用血浆、白蛋白或生理盐水预充循环管路。

（2）CRRT上机引血时，血泵的速度应从30～50mlmin开始，缓慢的调整至150～250mlmin。

（3）CRRT开始治疗后应从零超滤开始，待患者血压逐渐稳定后，逐渐加大超滤量至目标水平。

5.该患者CRRT的血管通路该如何建立？

该患者入住ICU后已在右侧颈内静脉安置了中心静脉导管（用于输液及中心静脉压的测定），因此我们选择了右侧股静脉作为穿刺部位。通过床旁彩色血管超声的快速定位，为患者安置了20cm的双腔临时透析导管。

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CRRT的血管通路建立推荐：①推荐在超声引导下置入透析导管；②安置临时性血管通路应首选右侧颈内静脉，其次是股静脉，再次是左侧颈内静脉，最后是优势肢体侧的锁骨下静脉；③建议不使用抗生素预防非隧道透析导管的导管相关性感染。

6.该患者CRRT的治疗模式该如何选择？

对于AKI而言，肾脏替代模式包括CRRT、间歇性血液透析（intermittenthemodialysis，IHD）、持续缓慢低效血液透析（sustainedlowefficiencydialysis，SLED）及腹膜透析（peritonealdialysis，PD）。传统的PD由于效率低下，对溶质及水分的清除并不能较好的进行精确控制，很少用于重症AKI的治疗。IHD虽然应用广泛，但由于治疗时间短（4小时次），对于血流动力学不稳定或波动较大的患者常常导致容量控制不佳，增加了患者的死亡风险。SLED是介于IHD与CRRT之间的一种杂合模式，对溶质及容量的控制介于IHD与CRRT之间，由于技术上的限制，目前尚未广泛开展，其疗效有待进一步评估。与上述治疗模式相比较，虽然并没有证据显示CRRT能改善患者的生存率，但CRRT对重症AKI患者溶质及容量的控制是最为精确的。

CRRT的常见治疗模式包括CVVH、CVVHDF、CVVHD及SCUF（图1-1）。由于不同的治疗模式对溶质及水分的清除效率存在差异，在临床应用中，应根据患者的具体情况进行灵活选择（表1-2）。SCUF为单纯超滤，仅能对体内的水分进行清除，不能对溶质进行有效清除；CVVH以对流的方式清除溶质及水分，常采用前稀释的置换液补充方式，对中大分子有较好的清除效果，也是目前临床最常见的治疗模式；CVVHD以弥散为主的清除模式，对小分子的清除有较好的效果；CVVHDF则兼顾了CVVH及CVVHD的优势，对小分子及中大分子均有较好的清除能力。

对于该患者，血流动力学极不稳定，在大剂量血管活性药物的支持下，血压仍低于9060mmHg，因此采用CRRT是最为恰当的。其次，炎症介质在SAP的发生发展中扮演着重要角色，所以对白介素（IL-1，IL-6，IL-8，IL-10等）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等大分子的清除是有需求的。再次，患者目前合并严重的高钾血症及酸中毒，因此在短期内对钾、氢离子等小分子的清除是非常重要的。综上，CVVHDF是目前治疗该患者最为恰当的治疗模式。如果患者治疗后高钾血症及酸中毒均得到有效纠正，也可改为CVVH的治疗模式，加强对中大分子溶质的清除效率。

图1-1CRRT常见治疗模式示意图

表1-2CRRT不同模式对溶质的清除效果

7.该患者CRRT的治疗液体如何选择？

目前国内使用的CRRT置换液包括商品化的置换液、血液透析滤过机在线生产的online置换液及自行配制的置换液。商品化的置换液临床使用最为广泛，推荐以碳酸盐（而非乳酸盐）缓冲液作为透析液和置换液（成分及浓度见表1-3），常分为A液及B液（碳酸氢钠），具有溶质成分稳定、保存时间长久（>1年）、酸碱调节简便等多方面优势，但价格要高于其他两种配液方式。血液透析滤过机在线生产的online置换液生产成本较低，配制速度快，但由于其碱基及电解质不能精确调节、保存时间短（

表1-3碳酸氢盐置换液常见成分及浓度

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