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二诊断和鉴别诊断（第4页）

目前认为，神经性贪食的一线治疗是心理治疗，而其中针对神经性贪食的认知行为治疗是研究证据最为充分的有效治疗。Fairburn和他的研究团队2008年出版了跨诊断治疗所有进食障碍的CBT-E，在神经性贪食的治疗上与其他心理治疗（主要指人际心理治疗、行为治疗）和药物治疗相比，有着更优的疗效和更好的依从性，能够显著减少贪食、清除行为，改善患者对体型、体重看法，同时能够改善其他的共病症状，如情绪障碍等，长期的随访观察（平均5.8年）显示上述疗效能够巩固存在。英国、澳大利亚等国家有关进食障碍防治指南中的CBT部分都是参照Fairburn的治疗指南完成的。

神经性贪食的认知行为治疗可分为三个阶段目标。

（1）初期目标：

建立健康的饮食规则，减少发作性贪食；减少极端减轻体重的行为，如引吐、导泻、滥用减肥药物或通便药物等；

（2）中期目标：

改善对体型、体重、自我控制能力等方面的负性认知，进一步规范巩固健康的饮食模式；

（3）后期目标：

处理其他方面的社会心理问题，改善情绪，解决现实生活中的问题，改善人际关系，巩固疗效，预防复发。

团体CBT也被用于治疗神经性贪食。团体治疗可以帮助患者更好地处理疾病的羞耻感，获得同伴的反馈和支持。有研究显示与个别CBT相比疗效相当或稍差。

通过使用自助手册形式进行的CBT也被证实有效，虽然尚无大量的循证依据，但此种治疗形式对于那些不能获得充足医疗资源的患者来说或许可以发挥很大的作用。

2.人际心理治疗

该治疗的基本理念是：精神疾病的症状（如抑郁、贪食）其实是多种原因造成的，通常表现在社会及人际背景中，在人际心理治疗中，患者学会了解疾病的发生及变化与生活事件之间的联系，认识到情绪与其人际关系是互相影响的，从而改善处理人际问题的方式，因此能够治疗心理疾病。

目前有多项随机对照研究比较IPT和CBT对神经性贪食的疗效。研究发现在治疗初期，CBT疗效优于IPT，而短期和长期随访发现IPT疗效持续进展，最终与CBT相当。研究者认为：IPT及CBTBN疗效相当，并能持续减少患者的精神症状，改善其低自尊和社会功能问题，只是CBT-BN和IPT治疗的时间节点和影响不同。

英国国家临床优化研究所（NICE）进食障碍快速参考指南和澳大利亚与新西兰皇家精神科医师学会（RANZCP）发布的进食障碍指南均提出：人际心理治疗是唯一可以替代CBT且有明确循证证据支持的治疗神经性贪食的心理治疗方法，但应告知患者IPT需要更长时间才能达到其效果。

3.心理动力性心理治疗

心理动力性心理治疗通过言语交谈，探索患者的内心情感，也探索患者内心世界和人际交流中的行为，将患者过去的体验与现在的症状联系起来进行理解，从而改变患者现在的行为模式，以此达到治疗目的。

心理动力学对于神经性贪食患者的解释有以下几个方面：①患者自我非常脆弱，超我松懈，在此基础上会导致不能延迟释放冲动。暴食行为和清除行为通常和冲动问题联系在一起。它们常常与冲动性、自我破坏性性关系及药品毒品滥用共病；②神经性贪食患者和其父母难以彼此分离。摄取食物代表了想与母亲共生性融合的愿望，清除食物代表了与母亲分离的努力；③神经性贪食患者将人际关系用作接受外界的破坏或惩罚的途径。神经性贪食患者需要惩罚的起源是对父母形象的潜意识攻击，通过暴食来象征性地破坏和吞并他人。

心理动力学治疗对神经性贪食患者的最重要的治疗原则就是治疗计划的个体化，聚焦于患者的内在世界。表达-支持性的个体治疗是治疗的基石。

对有时限的心理教育和认知行为治疗缺少反应的神经性贪食患者是进行动力学治疗的适应证。1986年的一项研究比较了标准化认知行为治疗和标准化短程焦点心理治疗（心理动力性治疗的一种）对神经性贪食患者的疗效，结果发现两种治疗均有明显疗效，且疗效持续至治疗结束后1年随访时。但认知行为治疗组在总体临床状况、社会适应方面优于焦点心理治疗组。1993年的一项研究比较了认知行为治疗与表达-支持性心理动力学治疗对神经性贪食的疗效，也发现了类似结果，两种治疗对暴食和清除症状均有效，而CBT在改善患者对进食和体重的紊乱态度方面效果更好。

4.家庭治疗

家庭治疗是以“家庭”为治疗对象的一种心理治疗方法，它以整个家庭为对象来规划和进行治疗，把焦点放在家庭成员之间的关系上，而不是过分关注个体的内在心理构造和心理状态。

家庭治疗对于青少年神经性厌食患者的疗效比较显著。而对于年龄较大的患者或神经性贪食患者，家庭治疗不如个体治疗有优势。

（五）心理治疗联合药物治疗

总体来说，目前对神经性贪食，心理治疗联合药物治疗的疗效是否优于单独治疗的研究结果并不一致。但在一些研究中，合并使用抗抑郁药和认知行为治疗可以达到最高的缓解率，所以美国的进食障碍治疗指南建议，当可以采用专业的认知行为治疗时，首先推荐同时合并抗抑郁药。此外，当单独使用认知行为治疗10次后症状仍无明显的改善，这时建议加用氟西汀治疗。

四、病程和预后

神经性贪食病程也呈复发和缓解交替的特点。有关神经性贪食的自然病程或长期预后尚不明确，但是神经性贪食的转归也表现出与神经性厌食类似的特点。10年内随访研究结果总结显示70%患者痊愈；20%患者缓解（即症状明显减轻，已不符合诊断标准）；有10%仍持续符合神经性贪食诊断标准，预后差。

该病的复发率较高，有研究发现治疗成功后6个月至6年内的复发率为30%～50%。所以神经性贪食患者可能需要长期的治疗，以减少复发。

贪食症患者的死亡率比厌食症低，有研究显示贪食症死亡率低于1%。

影响神经性贪食预后的因素有：治疗开始时心理社会功能较好、症状较轻或门诊治疗，提示患者预后较好。而病前社会功能差、进食障碍症状严重、频繁呕吐、需住院治疗、伴发精神疾病或社会支持不良，提示预后欠佳。

很多病情达到缓解的神经性贪食患者也残余该病的一些特点，包括对体型和体重的过分关注，倾向于限制饮食、过分在意负性情绪所致多食（常采用清除方式）、自信心差。一般来说，体重倾向于轻度增加，但差异很大。

（孔庆梅）

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