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三诊断与鉴别诊断（第2页）

诊断转换障碍并没有要求特别审查是否有故意伪造症状的证据。这超出了一般医疗诊疗的范围，由医生只根据临床检查判断是否有意为之，也不可靠。反之，如果有确凿证据存在伪造症状（如在检查场合表现出症状，在医生看不到的地方症状就消失），则提示要么是做作障碍（目标是获得患者角色），要么是诈病（目标是获得实际利益）。

5.惊恐障碍

惊恐发作时伴有颤抖、麻木、瘫软的并不少见，有的患者对发作有记忆模糊。临床工作中发现，在精神病理现象上，存在着癔症发作与惊恐发作的过渡或混合形式。作为障碍水平，两者的区分还是有原则可循的。除了发作本身的痛苦不同，惊恐障碍患者是强烈恐惧感、失控感；癔症患者是一种莫名的难受和疏离感；其后造成功能障碍的方式也不同，惊恐障碍患者的功能障碍在于回避行为，患者感到不得不回避可能引起发作或发作得不到施救的场合，癔症转换障碍患者的功能障碍是直接的神经功能丧失造成的。

6.抑郁症

如果有癔症素质的患者进入抑郁状态，难免出现某些癔症症状，包括转换症状。严重抑郁后出现解离体验（人格解体）的也不罕见。但抑郁症的诊断建立在核心的极度情绪消沉体验上，只有癔症转换症状的患者没有这样的痛苦。

四、临床评估与处理

转换障碍患者往往在神经科或被转诊到神经科接受评估。在神经、精神两科未分化的年代，鉴别诊断就是由接诊的神经科医生来完成。当时的神经科医生，需要兼具精神科知识与检查能力，如对意识改变状态的识别、对患者起病心因的梳理……。今天，逐渐细密的分科，反而削弱了医生整体鉴别诊断的能力。精神科医生中，更是少有能有过硬本领能查出神经科疾病的全才。医疗管理法规也不允许精神科医生为此负责。因此，需要两个专业医生的通力合作才行。

1.评估

在神经科方面，有一些前人总结的检查方法，能够引出诊断标准中要求的“相悖”“不相容”现象，对确诊转换障碍有帮助。引用DSM-5中的若干方法如下。

（1）Hoover征：一侧髋关节伸展力弱（平躺时双腿伸直，让患者“病腿”向下用力用脚跟压医生托垫的手，患者表示无力做到），在对侧对抗阻力屈曲动作时（让患者平抬健康腿向上），病腿的力弱却消失，医生感到的压力变正常了。

（2）坐在床边检查有明显足下垂，踝-跖屈曲不能，却能下地踮脚行走。

（3）患者一侧上肢震颤不停，但在让患者“健侧”上肢模仿医生上肢有节律的运动中，患者“病侧”的肢体震颤改变了，随着健侧节律运动。

（4）在类似癫痫大发作的患者中，检查时拨动患者眼睑时，患者存在用力闭眼的阻力。

（5）视觉症状：视野的缺损不符合神经支配规律的偏盲特点，反而符合“管状视野”。

即使有这些神经检查反复的提示，除外神经科疾病，还是需要全面的临床发现，而不是个别检查的结果。

对癔症这一医学界著名的“陷阱”，前辈医家早有精彩的总结，可以参考许又新教授相关文章（歇斯底里，癔症的躯体症状，精神病理学特点）。转换和解离同属癔症的表现，要想做好转换症状的检查和鉴别，功夫还在掌握全面的精神病理特点，乃至背后的社会文化现象，而不是只盯住躯体症状本身。套用古人一句话“要想写好字，功夫在字外。”

2.临床处理

转换症状的临床缓解通常是自发的。如果配合疾病自知力的教育及心理支持，效果更好。催眠疗法、抗焦虑药物和放松训练对有些患者有帮助。如果患者接受心理治疗，工作可以逐步聚焦于应激与应对。在诊疗过程中，使用药物诱导的催眠，有助于澄清病史，特别是最近是否有心理创伤的经历。心理动力治疗关注于内心冲突和转换症状的象征意义，一般也是短程的。

五、患病率与预后

国内原有的流行病学调查，没有将解离和转换症状分开统计。患病率见癔症部分。在1982流调资料中，癔症还是仅次于神经衰弱的一种神经症。和西方社会一样，随着城市化和心理学的普及，癔症现象出现在医学系统中的比例逐渐减小。美国DSM-5提供的资料，转换症状占转诊到神经科情况的5%。国内各地发展水平不一，缺乏全面的统计。但在大城市的医院，癔症到门急诊就诊的比例，也远少于20世纪70年代前。无论哪个时期，医生都观察到女性比男性患者的比例高。

转换症状大部分是发作性的，即诊断标准中的急性。也有慢性迁延的病例。影响预后的因素之一是气质个性，就像oncehysteria，alwayshysteria所指的那些个体。环境因素中，如果童年遭受过虐待和忽视，则病程更容易呈慢性化。患者处于患者角色的时间越长，退行的越明显，则预后越差。现代社会中，部分患者“合并”边缘性人格障碍。

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