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沈渔邨精神病学第6版第二节 分离性身份障碍（第2页）

分离性身份障碍患者一般伴有分离性遗忘。他们不能记起重要的生活事件。他们有暂时丧失意志的时期，也经历过人格和才能方面的波动。有些患者甚至有不同的血压、血糖水平和视力水平，并且能用不同的人格应对不同的药物和治疗。多数患分离性身份障碍的患者是在成年期被诊断出来的。然而，随着对虐待后遗症的认识，现在是可以对儿童和青少年患者做出诊断的。目前的观点认为，分离性身份障碍是一种发展的创伤后应激障碍，它通常在6岁之前开始，尽管诊断会远远迟于6岁。创伤环境以及与照料者关系不佳会破坏这个阶段正常的个人身份的确立，包括地位、情绪以及个人和社会语境的改变。这些事实表明一些发展与其他身份相分离。结果是个体体现许多相对实在的、独立的自我状态。这些自我状态通常彼此冲突。

DSM中DID的诊断标准包括成年个体反复被两个或更多彼此分离的身份或人格状态控制，伴随对重要信息的记忆缺失，且并非由酒精、毒品或药物以及其他躯体疾病（如复杂性局部癫痫发作）造成。儿童的诊断标准与此相似，但是特别强调将症状与想象性游戏区分开来。诊断通常由专业的心理健康专家进行，比如精神病医生或心理学家通过临床评估、对患者家人及朋友进行访谈，同时要考虑其他辅助素材。评估过程中可能要使用专门设计的访谈（如SCID-D）及人格评估工具。由于大部分的症状都基于自我报告，并非具体、可观察的，因而在诊断过程中存在一定程度的主观性。由于患者很少主动寻求治疗，他们的症状很可能未引起他人重视，因此分离障碍也被称为“被隐藏的疾病”。

对DID的诊断经常被治疗的支持者们批评为一种社会认知假设，因为他们认为，诊断只是一种为文化所限的、通常是医疗卫生引发的状态。诊断中的社会暗示会帮助形成患者的行为或特质，因此在一种语境下症状可能与DID有关，在另一个时空中则无法诊断为DID。其他研究者不同意这一观点，他们认为DID的存在和在DSM中的地位有很多可靠证据的支持，诊断标准可以很清楚地将DID和很多容易混淆的情况（精神分裂症、边缘型人格障碍、癫痫障碍）区分开来。

四、鉴别诊断

根据DSM-V，DID包括“存在两种或更多不同的身份或人格状态”交替控制个体的行为，同时伴随无法回忆个体信息，并无法用正常的遗忘进行解释的现象。每个个体的临床表现都有所不同，机能水平从严重受损到正常也不尽相同。患有DID的个体同时体验到DID症状（闯入式思维或情绪）和伴随症状（分离使其无法回忆起特定的信息）的影响。大部分DID患者报告有童年期的性和（或）躯体虐待，尽管这些报告的准确性存在争议。每个身份无法意识到彼此的存在以及隔离的知识和记忆，从而导致混乱的生活状态。DID患者可能由于成瘾、羞愧和恐惧而不情愿讨论症状。DID患者也可能经常体验到强烈的时间错乱。

1.共病障碍

大多数分离障碍都与其他精神障碍共病。与DID最密不可分的表现就是抑郁，同时，头痛是最为常见的神经系统症状。共病障碍包括物质滥用、进食障碍、焦虑、创伤后应激障碍（PTSD）和人格障碍。相当大一部分DID确诊病例非常符合DSM轴Ⅱ对人格障碍的诊断标准，比如边缘型人格障碍；很少有DID确诊病例符合回避型人格障碍和其他人格障碍的诊断标准，但其中半数以上符合边缘型人格障碍。另外，有数据支持DID有很高比例的精神病症状，精神分裂确诊病例和DID确诊病例都有创伤史。DID患者相比其他临床病例有最高的可催眠性。DID确诊病例所表现出的大量症状使得医生认为它不应成为单独的精神障碍，对DID的诊断其实是衡量其他精神障碍严重程度的指标。

2.边缘型人格障碍（borderlinepersonalitydisorder，BPD）

之前的DSM-Ⅳ-TR指出，自伤行为、冲动行为和人际关系的剧变“可能同时成为诊断边缘型人格障碍的标准”。StevenLynn及其同事认为BPD和DID的明显重叠可能促进了诱发DID的治疗。在治疗中，对DID进行确诊的治疗师认为患者隐藏了一些转换，这解释了患者经历的不稳定行为、自伤行为、不可预知的情绪和行为变化。1993年一个研究小组对DID和BPD进行了回顾，得出DID是BPD的附带现象这一结论，没有任何测验或临床表述可以将两者区分开来。

回顾医疗记录和心理测量，可以发现大多数DID患者同时可以被诊断为BPD，尽管有13的例外。50%到66%的DID患者符合BPD的诊断标准，而75%的BPD确诊患者符合DID的诊断标准，两者在人格特质、认知和日常机能以及医生的评分方面有非常明显的重叠。同时，相比一般人群，这两种障碍的患者都报告有遭受身体和性虐待，BPD患者的分离测量得分也很高。即使采用严格的诊断标准，医生也很难区分分离障碍和BPD（双相障碍和精神分裂症也很难区分），然而，如果这两种疾病同时伴随有焦虑障碍可能会有助区分。

五、治疗

目前学者们对DID的诊断和治疗仍未达成一致，且对治疗效果的研究主要集中于个案研究中的临床技术。目前的治疗普遍是分阶段的、折中的方法，更多地关注最初阶段，关于更后期的治疗目前还没有系统的、实证支持的方法。即使是经验丰富的治疗师也很少能通过治疗将患者的身份统一起来。常见的治疗方法是一种结合多种治疗技术的折中方法，包括认知行为治疗（CBT）、自知力疗法（insight-orientedtherapies）、辩证行为疗法（DBT）、催眠疗法和眼动脱敏与再加工治疗（EMDR）。药物治疗主要针对共病的精神障碍和（或）减轻某些特定的症状。一些行为治疗师最初采用行为疗法，比如只对某一种身份进行回应，一旦建立某种一致的反应之后便采用传统的治疗。在管理式医疗条件下，短程治疗很困难，因为DID确诊者可能很难信任治疗师，会花费更长的时间形成舒适的治疗联盟。一般采用规律接触（每周或每两周一次），治疗一般会持续数年——而不是几周或者几个月。

主要治疗方法如下。

1.心理治疗

（1）催眠：

首先，催眠诱导的结构很简单，可能激发分离现象，这也为改变或停止分离症状提供了可能。其次，催眠可以促进我们接触分离人格。一种方法是催眠患者，采用退行来帮助患者重新回到表现出不同人格状态的时光；或者，进入催眠状态可能会“唤醒”不同的身份或人格状态。可以教授患者一些简单的自我催眠练习，以控制分离过程。

（2）记忆提取：

在心理治疗过程中，记忆的提取同样是一个长期和基本的过程。在分离性遗忘症的治疗中，我们可以采用多种措施帮助DID患者打破遗忘的樊篱。一旦这些早期创伤的记忆进入意识，治疗的重点在于帮助患者处理痛苦的情感、不适当的自责以及其他反应。哀伤的处理模型很有效，它能使患者承认以及忍受这些记忆的涌入。让患者想象这些记忆可能比再现它们更有用，通过想象可以让患者更易承受这些记忆。

应该回顾从记忆中提取的信息，全面看待创伤记忆，鼓励并处理情绪表达，最终目标是在患者的人格结构间尽可能广泛地分享信息。

（3）创伤性移情：

经受躯体虐待或性虐待的患者的移情有着特殊意义，因为这些患者已然认定养育者会采用剥削的，有时甚至残暴的行为模式。比如，他们预期治疗师会剥削自己，他们认为对创伤记忆的处理是重新遭受创伤，治疗师正采取残暴的手段从患者的痛苦体验中享受乐趣。或者，治疗师极端被动，这让患者把治疗师认同为冷漠的家庭成员，他们知道患者正在遭受虐待却不阻止。在治疗中，很重要的一点是在头脑中保留这些问题，使它们成为讨论的主题。

（4）“三阶段准则”

治疗应被分为三个阶段，治疗师应在第一个阶段评估患者当前的精神状态及生活问题，并且确定问题范围——这些问题可以通过回溯记忆并经过处理而得到解决。治疗师在第二阶段的治疗中要评估和处理这些回忆。在第三阶段，治疗师应该帮助患者同化信息，管理和调节情感应答，并讨论任何对治疗师的回应以及对未来的计划。

治疗师在治疗中应该扮演一个清晰且结构化的角色，必须制定清晰的界线，传达给患者这样的信息：分离性遗忘不是打破协议的理由。

（5）整合

DID患者治疗的最终目标是实现不同状态的整合。这个过程会遭遇相当大的阻抗。在治疗早期，患者把分离看成一种极大的保护措施。患者可能会将整合的努力体验为治疗师想要“杀死”其他人格。治疗师必须对这些恐惧进行工作，向患者展示控制整合的程度。这个过程可以让患者感到，在对创伤记忆进行工作的同时，自己可以逐渐控制自己的分离过程。

（6）认知-行为方法

Fine总结了对分离障碍进行治疗的战术整合模型。这包括了结构化的、以认知-行为为基础的治疗，它可以减轻症状，将人格和（或）自我状态整合到意识的主流中。这种方法在控制创伤后症状和分离症状方面显示了优越性，具有协作性和探索性，传达出不断为患者赋权的思想。

另外，认知分析治疗（CAT）和辩证行为治疗（DBT）都很有效，成为治疗DID的辅助或主要方法。

2.精神药理学

迄今为止，没有确切证据表明任何种类的药物对DID患者的分离过程有直接的效果。抗抑郁药物是治疗DID最有效的精神类药物。这类患者经常伴有轻郁症或重症抑郁症，当出现这些障碍时，尤其是出现躯体表现和自杀意念时，抗抑郁药物很有效。抗抑郁药物仅限于治疗有严重抑郁表现的DID患者。用药依从性对这些患者来说可能是个问题，因为分离的人格状态可能会干扰服药，患者会“隐藏”、贮存药片，因此很可能过量服药。

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