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三诊断和鉴别诊断（第2页）

5.持续性地无法体验正性的情绪（如无法体验快乐、满足或爱的感觉）。

分离症状

6.患者的环境或自身的真实感的改变（从旁观者的角度来观察自己，处于恍惚之中、时间过得非常慢）。

7.无法记住创伤事件的某个重要方面（典型地由于分离性遗忘症，而不是诸如脑损伤、酒精、毒品等其他因素所致）。

回避症状

8.尽量回避关于创伤事件或与其密切相关的痛苦的记忆、思想或感觉。

9.尽量回避能够唤起关于创伤事件或与其密切相关的痛苦的记忆、思想或感觉的外部提示（人、地点、对话、活动、物体、情景）。

唤起症状

10.睡眠紊乱（例如，难以入睡或保持睡眠或休息不充分的睡眠）。

11.激惹的行为和愤怒的爆发（很少或没有挑衅的情况下），典型表现为对人或物体的言语或身体攻击。

12.过度警觉。

13.注意力问题。

14.过分的惊跳反应。

C.困扰的持续时间（诊断标准B的症状）为创伤暴露后的3天至1个月。

注：症状通常于创伤后立即出现，但达到障碍的诊断标准需持续至少3天至1个月。

D.这种困扰引发了临床上明显的痛苦，或导致社会、职业或其他重要方面的功能受损。

E.这种困扰并非某种物质（如药物、酒精）或另一种医学状况（如轻度的创伤性脑损伤）的生理效应，且不能用“短暂精神病性障碍”来更好解释。

（二）鉴别诊断

（1）器质性精神障碍：某些精神活性物质急性中毒、中枢神经系统感染、躯体疾病引起的精神障碍等急性期常出现谵妄，患者表现为精神运动性兴奋、恐惧、意识障碍，有些患者还可追溯到发病前有某些应激事件，应注意鉴别。一般来讲，详细的病史和查体、实验室检查确定有无器质性病因是最重要的，其次器质性精神障碍患者即使病前有应激事件，程度也不强烈，与症状的关系不密切。

（2）心境障碍多数心境障碍的起病也与某些应激事件相关，主要症状也可表现为精神运动性兴奋或抑制，需与急性应激性障碍相鉴别。心境障碍的精神运动性兴奋或抑制为协调性，且情感障碍占优势，病程一般较长，常循环发作。抑郁症的抑郁心境涉及较广，包括平时兴趣，日常喜好，个人前途等各方面，没有固定的应激事件，且消极、自卑或自杀未逐也常见，整个临床相有晨重夜轻的变化规律，应激性障碍无上述特征。

（3）分离性障碍也常在精神应激性事件后发病，且症状表现短期内有时难与急性应激性障碍区别。但分离性障碍表现更为多样化，带有夸张或表演性，并给人以做作感觉，病前个性有自我中心，富于幻想、外向等特点，其中很重要的一点为暗示性较强，病情反复多变。

四、预防与治疗

急性应激障碍的预防与治疗应该包括平时公众的心理健康教育、精神创伤性事件后危机干预和患病后的治疗与康复。

（一）公众的心理健康教育

平时通过直接或间接的方式为群体提供正式或非正式的心理健康教育（包括积极的解决问题、增强自尊、培养独立性、体验幸福感、培养主动精神、幽默感训练以及领悟和创造性训练等等），以使其拥有健全的认知方式、恰当的情感反应、坚强的意志品志，和谐的个性结构以及良好的人际关系是一般意义上的社会非特异性预防手段，虽然不是规范化的干预模式，但增强群体和个体对PTSD的抵抗能力或抗压能力有一定效果。

（二）精神创伤性事件后的危机干预

危机（crisis）是指个体面临一些突然出现的、非经常性发生的、超出个人正常应付能力的事件时的一种反应状态，又称为危机反应。在面对这些危机事件时，首要的是自助，依靠个体的自身力量，个人的社会支持网络，每个人与生俱来的寻求帮助的动机和潜力来自我修复。一部分人在这种危机对抗的自我修复过程中获得经验，提高应付危机的能力；但是另一部分人会出现严重的危机反应，甚至导致心身健康的损害，比如ASD或者PTSD。因此，专业的危机干预就成了非常必要的手段，来帮助危机者更好地度过危机状态。

以证据为基础的关于ASD干预的一般方法包括：提供直接联系和舒适环境，使用治疗关系来帮助接受、面对和认识最近的经验和感受；重建安全感；迅速建立起一个治疗同盟；提供信息；在客观危险结束和主观的恐惧消退后允许情绪宣泄；或者存在持续的惊吓，恐惧，惊恐或者感到有罪的人允许宣泄；易化社会支持，减少对超出个人控制能力事件的个人责任感，帮助个体对创伤的强烈的情绪反应正常化。

精神创伤性事件发生时是进行危机干预的最佳时机。规范的精神创伤性事件的危机干预的方法很多，详见第四章精神应激的危机干预。

（三）急性应激障碍的治疗

一般来讲，急性应激障碍大多经过个体的自我调整或者急性期危机干预可以缓解而恢复正常。有些严重的急性应激障碍或者易感素质比较明显的个体需要进一步的药物治疗或者心理治疗。

药物治疗主要目的是减少围创伤期的恐惧，恐慌和惊恐，减少转化成创伤后应激障碍的比例。β-受体阻滞剂对治疗创伤后前几个小时非常痛苦的创伤幸存者有效。对创伤后前几个星期的治疗可以迅速缓解紧张的困境，有效地阻止随后的疾病，包括创伤后应激障碍和抑郁症的发生。比如对心率持续升高，创伤暴露时有程度更高的惊恐及分离的创伤受害者可以立即治疗。Pitman等报告说在创伤事件发生6小时内给予β-受体阻滞剂普萘洛尔，连续治疗10天，比安慰剂治疗创伤觉醒者觉醒反应至创伤暴露1个月时效果还要好。Vaiva等在非随机等效组设计，发现用普萘洛尔立即治疗在2个月时可以减少创伤后应激障碍的症状。

对急性应激症状在第一个星期持续存在的患者，β-受体阻滞剂，情绪稳定剂，SSRIs被建议使用。配合低剂量的曲唑酮以改善失眠，哌唑类药物以治疗噩梦。大多数患者通过基层医院或社区医生的及时有效处理能得到恢复而不需看精神科专科医生。如果症状持续一个月以上，应该修正诊断为创伤后应激障碍，进行规范的专科治疗。

（李凌江）

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