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四诊断（第2页）

（四）心理学假说

1.行为学

拔毛行为在许多非人灵长类动物中均有发现，它们大多为雌性，可能会从自己或其他动物身上拔除甚至吞下毛发。这种修饰行为被认为是动物先天就存在的，可以作为在应对环境压力的自我抚慰，或是面对冲突争斗时的转移（displacementactivity）。神经发育的过程被认为与拔毛症的行为学模式有关。

2.学习理论

认为疾病的发生是学习的过程，类似于建立一种新的习惯。当面对压力时，为减轻产生的紧张感而出现拔毛行为，由于拔除毛发后紧张得以缓解，因此拔毛行为被加强。当行为最终形成习惯时，其发生则变成下意识而且控制力减弱。

也有研究通过临床观察发现父母和孩子有同样的行为，继而假设拔毛症的发病是模仿的过程，但目前并未得到充分的证实。

3.精神分析

认为拔毛行为是对潜意识冲突或糟糕的人际关系的象征性表达。另外，拔毛也有攻击和性的主题，包括对失去权力，被阉割，失去吸引力或爱人，以及对自觉有罪的自我惩罚。

4.监管模式

Penzel认为维持神经系统稳态的机制在拔毛症患者中可能是失调的。拔毛行为可以从外部对保持警觉进行必要的调节，当刺激在阈下时可以作为刺激存在，而当刺激过度时则发挥抚慰的作用。这就简洁的解释了拔毛的无意识和注意力集中这两种模式。

5.情绪调节

拔毛能够调节情绪状态，例如无聊、快乐、焦虑、紧张、放松、镇静、罪恶、悲伤和生气。最近的研究表明，这些情绪状态发生于临床和非临床样本的拔毛循环中。对1154名存在拔毛行为的网络调查显示，他们对自己情绪的控制较无拔毛行为的人更加困难。且自我报告的情绪控制能力与疾病严重程度有关。

（五）创伤

拔毛症患者相比于正常人有更多的童年期创伤性和负性生活事件，如儿童期性虐待，对拔毛症的发生有影响。同时，拔毛症患者中符合PTSD诊断的比例高于普通人群。

三、临床表现

拔毛症大多开始于青春期早期，发病年龄为11～16岁，但也有报道一例50岁起病的拔毛症患者。

1.早发型（earlyonset）

指8岁之前起病的儿童，相对而言症状较轻，其发生可能是为了自我探索或自我安慰，大多会随年纪渐长而消失。但也有研究显示，早发型并不总是良性的，仍会有一小部分患者的症状延续至成年期。

2.模式

拔毛行为存在两种模式：①无意识型：常在沉思或做另外的事情时出现。75%的患者表现出无意识的拔毛行为，比如在看电视，上课时不知不觉开始拔。②有意识型：与内心的冲动、紧张、和拔毛的念头有关，借助工具（比如镜子、镊子）完成拔毛行为。其症状严重度在13～18岁常出现波动，可能与青春期及相关的压力有关。

临床案例中两种模式常共同存在，仅有少于0.01%的患者仅有一种拔毛的模式。对拔毛模式的了解有助于治疗方法的选择，目前普遍的观点认为无意识的拔毛与习惯的养成越类似，习惯逆转训练（habit-reversaltraining，HRT）越有效。而如果拔毛模式倾向于有意识的，则单独的疗法可能不足以获得满意的疗效。

3.部位

拔毛行为可发生于身体任何长毛发的部位。但是，最常见的地方是头皮、眉毛和眼睑。较少见的地方是腋窝、面部、阴部和肛周。男性拔毛区域集中于腹部、背部及胡子所在部位，女性则以拔头发居多。也有部分患者可能会泛化到沙发、地毯、毛绒玩具和宠物的毛。

4.性别差异

在儿童、社区样本、大学生人群中，拔毛症的发生并无性别差异。而在临床上所见的拔毛症，女性则显著多于男性。出现这种情况可能的解释是，一部分存在拔毛行为的男性回避寻求治疗，并将此情况归罪于秃顶；也可能是由于男性本身能够减小拔毛带来的脱发所造成的社会耻辱感。

5.情绪状态

拔毛过程中常伴随患者情绪状态的改变。拔除毛发后，之前的紧张、焦虑、抑郁、无聊、悲伤、生气、尴尬、沮丧和孤独的情绪都有所减少；而安心和放松的情绪有所增加。患者通常在拔毛过程中才能体验到快乐的情绪，在拔毛行为结束后，有些患者会出现一系列负面的情绪，如有失控感或羞耻感。但也有些患者并未在拔毛过程中出现明显的情绪变化。

6.严重程度

拔毛行为的严重度和持续性是经常变动的，症状很轻时并不明显引起注意，也无痛苦。症状严重时，可以导致个体斑秃或脱发，以及一些躯体症状。有研究表明48%的患者会吸吮和咀嚼拔除的毛发，5%～18%会把毛发吞下去，吞下的毛团可以引起腹痛和呕吐，给患者带来显著的痛苦。而当拔毛的情况已经影响到外观时，患者会试图通过戴假发、帽子或者借助化妆品等进行掩饰，也会因此回避日常的工作和社交活动，严重损害了其正常的社会心理功能。由于拔毛行为通常在家中进行，所以更多情况可能导致家庭生活和承担责任能力的损害。

四、诊断

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