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三焦虑与躯体疾病共病问题（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第六节

临床实践中其他焦虑问题

一、儿童青少年期的焦虑问题

与成年人不同，儿童的语言发育尚未完善，难以很好地表达自己的情绪体验。年幼的儿童表现为爱哭闹，不易被安抚，烦躁不安；随着年龄增大表现为对父母和周围环境不满意，或过分的胆怯、害怕，如不愿独处、依恋父母、怕见生人等；常伴有食欲下降、睡眠不好、易惊醒、排便习惯紊乱等；在幼儿园或学校难以安静，注意力不集中，学习成绩下降。以上表现在其生活模式或生活环境改变时会更为突出。儿童期最常见的焦虑障碍是分离性焦虑障碍、特定恐惧症、社交焦虑障碍。在青春期开始后出现的焦虑症状增多，如恐高、害怕当众讲话、脸红、过分担心过去的行为及自我意识过强。因此青少年的焦虑障碍除了与儿童期一样的亚型，还容易出现惊恐障碍、场所恐惧症等。

心理治疗是儿童焦虑障碍的主要治疗手段，包括改善亲子关系、支持性心理治疗、认知行为治疗、家庭治疗（干预父母的焦虑、减少家庭冲突）、集体心理治疗等。药物治疗为辅，从小剂量开始，逐步调整。早期干预危险因素、发展保护因素，是预防儿童焦虑障碍的关键。

在最新的DSM-5中选择性缄默症也被列为焦虑障碍的亚型。曾有学者系统地评估了30例选择性缄默的儿童，结果显示90%符合社交焦虑障碍的诊断标准，对父母及老师的问卷调查显示出他们显著的社交焦虑状态。

选择性缄默（selectivemutism）是指具有正常或接近正常言语或语言能力的儿童，在某些特定场合明显由于情绪因素导致言语能力丧失。智力发育通常在正常范围。多在3～5岁起病，女孩比较多见。

病因：心理社会因素：受到惊吓，或恐惧，生气的精神因素刺激，或者遭遇创伤、父母离异、搬家迁徙等重大生活环境变故。

发育因素：部分患儿语言发育迟缓，或存在特定言语发育异常。

素质因素：多数患儿具有较敏感、胆怯、孤僻、依赖的个性特征。

临床表现：在特定的场合缄默不语，甚至长时间一言不发，但在另外一些场合下可以讲话。

治疗：消除精神因素。对患儿的缄默表现不要过分注意，避免逼迫他们讲话而造成情绪紧张。针对具体情况，适当安排生活环境，鼓励参加集体活动和锻炼，也可给予适当的抗焦虑药物。

二、老年期的焦虑问题

老年期身体机能的下降、躯体疾病的困扰、退休后生活状态的改变、独居、亲友生病或离世等负性生活事件都会增加老年人的失落和无助感，从而产生焦虑情绪。2011年对中国人群老年焦虑障碍患病率进行Meta分析，结果显示中国老年焦虑症的患病率为6.79%（5.61%～7.96%），焦虑症状的患病率为22.11%（16.8%～27.2%）。还有研究表明，老年焦虑障碍患者的7年死亡风险增加87%，其原因可能是焦虑症状和心理社会因素导致其自主神经敏感性增加，如应激相关的心血管系统功能障碍。在老年期焦虑障碍中以广泛性焦虑障碍和场所恐惧障碍最为常见，临床表现以预期性焦虑、恐惧性回避以及继发抑郁症状较为多见，严重的患者有自杀风险。老年焦虑障碍患者与躯体疾病共病率明显较年轻人群高，冠心病和高血压人群中的焦虑障碍发生率分别为45.8%和47.2%，在痴呆、帕金森患者中焦虑症状也很常见。

健康教育、支持性心理治疗、认知行为治疗（放松训练）、生物反馈治疗等可以帮助老年焦虑障碍患者减轻精神负担、提高治疗的信心和增强对治疗的依从性。另外，药物治疗也是必要的，应注意根据药理特性和代谢特点合理选药，从小剂量起始、缓慢加量，注意药物不良反应（抗胆碱能作用及心血管不良反应），把握治疗时限。

三、焦虑与躯体疾病共病问题

焦虑患者在日常医疗实践中特别多见，有相当一部分患者的焦虑是躯体疾病所伴发或导致的。许多内科疾病时的疼痛、患者对疾病的知识缺乏、及疾病所带来相关消耗等因素可引起心因性焦虑。并且有的疾病在病情变化时如甲亢危象时的突出临床表现就是焦虑，在使用某些药物如茶碱时可出现焦虑等药物反应。此外，有焦虑障碍发作史的患者，患糖尿病、心脏病、心律失常等内科慢性疾病的比例高于一般人群。焦虑所致的躯体症状发生与神经递质和神经调节功能的失调有关。诸多学者认为非特异性疲乏、紧张性头痛等躯体不适症状与去甲肾上腺素以及5-羟色胺受体功能失调有关。国外研究发现长期焦虑的患者通常导致自主神经适应性下降，且对躯体状态的感知阈也下降。如焦虑通过交感张力增加，血清皮质素分泌增多，使患者的血压上升。另有研究发现心情紧张、焦虑、愤怒等不良情绪与淋巴细胞β-肾上腺受体密度密切相关。

有研究显示，综合性医疗机构中门诊就诊者焦虑障碍的检出率为8.6%，抑郁和焦虑共病的检出率为4.1%，亚型中以广泛性焦虑障碍检出率最高（4.2%）；焦虑障碍和抑郁障碍之间的共病比例（49.4%）以及焦虑障碍亚型间共病比例（56.0%）较高；神经内科的焦虑障碍检出率最高（11.7%），其次是消化内科（9.4%）和心血管内科（7.8%）。躯体疾病继发的焦虑具有以下特点：①缺乏明显的焦虑体验或伴发焦虑同时出现的生理症状；②35岁以后出现焦虑症状，无焦虑既往史或家族史；③无明显诱因或无回避行为，常规抗焦虑药物治疗效果不显著；④病史或相关检查发现，如饮酒、咖啡因摄入、服用镇静催眠药物，或存在心律失常、甲状腺功能异常等。另外需要注意的是，多数焦虑患者在医疗机构就诊是以躯体症状为主诉的，而非情感症状，躯体症状的多样性和严重程度有时也会掩盖焦虑障碍的识别。

（孙倩马辛）

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