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三诊断和鉴别诊断（第2页）

三、诊断和鉴别诊断

1.诊断

（1）明确指向无危险的情境或物体（存在于个体之外）的焦虑是核心的诊断要件之一。

特定恐惧的焦虑局限于面对特定的恐惧客体或情境，广场恐惧则必须局限于（或主要发生在）至少以下情境中的两种：人群、公共场所、离家旅行、独自独行，社交恐惧则限于特定的社交情境。

（2）对恐惧对象的回避是另一核心的诊断要件。

回避可以是隐蔽的心理动作或是非常突出的外显行为，也可以是曾经突出的，极端情况下可以是完全的社会隔离，但一定是引起患者痛苦造成其功能限制的。

（3）指向外部客体的焦虑反应包括心理、行为或植物神经症状必须是原发的，而非继发于其他症状，如妄想、或强迫思维。

2.鉴别诊断

（1）伴广场恐惧的惊恐障碍伴有境遇性特点和对场所回避的惊恐障碍和伴惊恐发作的广场恐惧都有惊恐发作和情境性回避，有时难于区分。其鉴别的要点可以考虑如下几个方面的特点：①焦虑的局限性，惊恐障碍的焦虑指向往往弥散，发作间歇的焦虑更多指向发作过程本身，而广场恐惧的焦虑则集中指向固定的对象；②惊恐障碍的惊恐发作往往带有不可预测性，场所或情境只是诱发惊恐的线索而非必要条件，在其他场所也有可能出现惊恐发作，也即有广场恐惧的惊恐发作和无广场恐惧的惊恐发作均可诊断为惊恐发作。而广场恐惧的在发病初期并无自发的惊恐发作，其发作都是可以预见的，在非恐惧场所惊恐发作不会发生。

（2）分离性焦虑儿童的分离性焦虑常会出现回避社交或焦虑父母离开单独独处等，分离性焦虑患儿与亲人的分离是引发焦虑的关键，在不分离的情况，患儿不表现出回避和焦虑即可区分。

（3）疑病症患者也会表现出明确的针对某些疾病或健康问题的焦虑甚至恐惧，其形式与恐惧症相似，但躯体形式障碍患者的焦虑对象明确指向自身健康或身体内部，以担心自身健康威胁为主，而恐惧症则是对外部明确有形客体的恐惧回避。

四、治疗

恐惧症的治疗目前公认有效的是心理治疗和药物治疗，其中尤以心理治疗更为重要。

1.心理治疗

（1）暴露治疗：

暴露治疗是治疗恐惧症最重要的治疗方法，它基于的假设是焦虑通过对恐惧事物的回避得以维持，而暴露的实质是主动接触能引发患者焦虑的刺激，并且保持着这种接触直到他们开始认识到他们预期的负性结果并没有发生，则他们的焦虑开始减少。这个焦虑减少的过程被称之为“习惯化”。

暴露治疗可以采用想象暴露和现场暴露的不同设置，实施暴露治疗需要至少4步工作：①准备：包括心理教育、暴露原理学习、动机会谈、暴露协议、暴露中的问题预热等。②制定暴露等级条目表：包括充分的暴露刺激筛选、按暴露刺激引发的焦虑程度由低到高排列成表、学习使用量化焦虑自评。③首次暴露：按照暴露等级条目表设计引入暴露刺激，使患者置身于暴露刺激下持续接受刺激而不采用回避或仪式化行为应对焦虑，反复自评量化焦虑，直至达到习惯化。④重复暴露：重复进行相同刺激的暴露任务，直至焦虑峰值分数减半甚至更低，再进入新的暴露刺激条目进行暴露。暴露治疗通常采用由低等级暴露刺激条目逐渐向高焦虑等级刺激条目进行。

暴露治疗的效果取决于多个因素：①患者的治疗动机；②治疗关系；③治疗操作目标和程序的具体化和一致性；④患者对暴露治疗原理的理解；⑤首次暴露执行情况；⑥回避行为或仪式化行为的阻断。暴露治疗可以有效地打断患者恐惧体验与现实刺激的条件性关联，建立新情绪体验的行为经验，如果联合认知治疗纠正歪曲的评价和认知，效果更优。相当一部分患者无法从暴露治疗中获益往往是由于治疗动机不够、暴露执行不完全而没有形成最初的暴露经验。

（2）行为功能分析：

通过对诱发焦虑恐惧的具体情境以及回避行为发生的背景、过程、条件、结果等分析来评价恐惧症患者的行为功能意义，以及相应的生理、心理、情绪、行为反应之间的关联模式，从而指导行为治疗。

（3）认知疗法：

对他人负性评价的害怕是社交恐怖最基本的认知，认知疗法可以纠正不合理的认知信念，改变患者的认知，从而有助于减轻或缓解患者的焦虑。认知治疗通常联合行为技术会取得更好的效果。

（4）社交技能训练和团体治疗：

社交恐惧症患者常有社交技能缺陷，技能的缺乏常常导致负性反馈，使患者容易受挫而进一步对社交回避，社交技能训练可以增强患者社交功能。团体治疗的形式非常有助于社交恐惧症的治疗，团体中患者可以通过组员间的互动验证纠正自己的许多不恰当的认知，团体的环境也可以通过示范、预演、角色扮演等模拟社交场合，使患者的社交交往得以正常化。目前认知行为团体治疗是当今较为流行的针对社交恐惧症的综合性治疗方法，包括团体暴露治疗、认知重建、家庭作业等内容。

2.药物治疗

（1）苯二氮

类药物：

此类药物可以在一定程度上减轻患者的焦虑情绪，目前在临床上被广泛使用，但由于其缓解焦虑情绪的即时性，一旦患者在其他治疗尚未奏效情况下，患者容易产生对此类药物的心理依赖而习惯性使用，因此不适合单独使用，也不宜长期使用，以免产生药物依赖。

（2）抗抑郁药：

目前，有抗焦虑作用的抗抑郁药对恐惧症都有一定疗效。其中选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（如帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、艾司西酞普兰等）通常作为一线药物使用。尤其是针对社交恐惧症，这些药物都最长需要6周才能显效，一般需要服药9个月至1年，如果较早停药，近一半的患者会出现复发。如果要减药，则应该缓慢减量。此外，双通道再摄取抑制剂文拉法辛、度洛西丁和米氮平也对恐惧症有效。

（李凌江）

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