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第六节 抑郁障碍的康复和预防（第3页）

1.家庭干预

家庭是个体接触最密切、最长久的群体，是社会支持系统的最主要来源。家庭关系与家庭支持的好与坏是影响抑郁障碍患者康复结局的重要因素。稳定和睦的家庭气氛是患者康复的基础，而作为照料者的家庭成员的心理素质状况和护理技巧是提供良好支持的重要条件。不良的家庭气氛和不健全的家庭结构一方面影响个体正常的发育，另一方面会影响已患疾病的预后。

家庭干预把治疗的重点放在改变家庭成员的人际关系上，治疗的过程是去发现与个体心理障碍发生、发展有关的家庭内部因素。家庭干预已逐渐发展为综合式家庭干预，干预对象不仅限于患者本人，也包括家庭照料者。干预方式从以专业人员提供为主过渡为在专业人员指导下的患者与家庭之间的互帮互助及同伴为主的互助。

家庭干预的内容主要包括：疾病相关知识的健康教育，提高家庭对疾病的认识；支持、关心家庭中的照顾者；促进家庭中其他成员的成长；帮助家庭成员掌握抑郁障碍的监护常识和一些具体的应对措施，如密切观察和记录病情、定期陪伴患者随诊复查、熟悉复发早期的预警症状等；促进家庭成员内部的交流；提高服药依从性；减少指责和过度保护；建立对未来的自信心；鼓励建立家庭以外的支持系统；减低过高的、不切实际的期望值。

目前家庭干预有以下几个模式：①心理教育性家庭治疗：教授关于精神疾病的性质、发展过程和治疗等方面的基本知识。②危机取向家庭干预：主要是为了解决精神疾病急性期问题而发展的，帮助家庭成员有效识别当前存在的和将来可能发生的紧张因素或有潜在破坏倾向的事情，并提供可行的应对手段。③行为模式的家庭治疗：应用行为或解决问题的方法，更注重于训练整个家庭成员解决内部问题和相互交往的技能。④降低情感表达的治疗：降低高情感表达的患者家属对患者的指责性评价、敌意和过分介入等。

家庭干预可采用多个家庭参加的集体治疗方式或单个家庭的个别化治疗方式。集体干预以10～30个家庭中主要承担照料的家属参加为宜，便于接受知识，教育中结合讨论，不同家庭之间相互交流沟通，以利于减轻无助感和孤立感，可获得较大的干预效应。研究表明，家庭干预能显著改善抑郁障碍患者的整体健康状况、情绪稳定性、生活和劳动能力、服药依从性，并降低自残、自杀率，降低复发率，对患者全面康复产生积极影响。

2.职业康复

职业康复的目标是帮助从业年龄的抑郁障碍患者成功就业或适应职业状态，使之尽可能达到较高的职业功能水平。职业康复的方法有：①庇护性工场：由政府、医院或非政府组织提供工作场所，对尚未进入职业竞争的患者提供短期的工作时间，职业压力少，工作任务简单，有较好的工作环境。②职业俱乐部：帮助出院的患者逐步接受教育、常规技能培训和工作训练，如果俱乐部成员认为自己已具备足够的能力，俱乐部将帮助他们参加其他就业计划，比如过渡性职业。③过渡性职业：主要适用于重症患者经住院治疗病情基本缓解，在出院后一时难以进入社会竞争性就业者。可由地区福利部门和社区服务部门组织，在真实的工作场所找到短期的工作机会。④支持性就业：是最新发展的康复技术，目的是帮助出院后的患者尽可能在竞争性市场中找到并从事他们喜欢的工作，从专业工作者那里得到所需技能培训。⑤支持性教育：很多抑郁障碍患者因为疾病无法完成学业，为此感到挫败，并且导致竞争力低，就业机会少。支持性教育指安排抑郁障碍患者到校园上课，接受教育和就业训练。

四、抑郁障碍的预防

1.精神卫生的健康教育

抑郁障碍是一种常见的高患病率精神障碍，但社会调查表明，我国社会人群对抑郁障碍的基本防治知识了解甚少，这也使得人群中抑郁障碍患者的未治率居高不下，因此广泛宣传和普及抑郁障碍的人群防治知识是一个极为关键的常规任务。根据不同的对象，采取不尽相同的宣传内容和策略。例如针对管理人群，可侧重从抑郁障碍的患病率及对工作、生活和社会的影响，从而说明开展防治工作的重要性；针对患者家属及照料者，应强调抑郁障碍发生的早期表现，如何早发现、早治疗、防范自杀行为和减少复发，在疾病康复期如何关心和护理患者，减少环境中的应激因素；针对基层卫生人员，主要介绍常用抗抑郁药物及一般处理对策，强调维持药物治疗的重要性，并介绍一些切实可行的心理社会治疗方法等。

2.患者及家庭的预防措施

（1）维持足够长时间的药物治疗：这是预防复发的重要措施之一，患者及家属要充分认识到全病程治疗的重要性并坚持治疗。

（2）识别复发的预警症状：家属要有识别复发早期症状的能力，同时训练患者自我管理，自我保健的责任，及时就诊和调整药物治疗方案。

（3）正确处理社会心理应激因素：教会患者简单的应对不良事件的技巧，如有持续的、严重的心理社会应激，可配合心理咨询或心理治疗。

（4）保持良好的生活习惯。

（5）保持良好的社会角色。

（6）保持和睦的家庭关系。

3.抑郁障碍的自杀和危机干预

自杀已成为近年来全世界精神卫生研究领域的重要课题之一。抑郁障碍是与自杀关系最为密切的精神疾病，自杀是抑郁障碍的最严重后果，大约15%～20%的抑郁障碍患者死于自杀。绝大多数的自杀者在自杀死亡之前有症状存在，其中60%左右可诊断为抑郁障碍。自杀的危险因素包括：①阳性自杀家族史。②酒依赖和药物滥用。③年龄（45岁及以上），尤其是老年男性。④易激怒、冲动和暴力行为。⑤既往有自杀行为。⑥男性。⑦拒绝接受帮助。⑧抑郁障碍合并自责、后悔。⑨重大负性生活事件，如丧失或分离、严重躯体疾病、失业或退休、单身、丧偶或离婚。⑩严重焦虑或惊恐发作。

危机干预是近40余年国外常用于自杀及企图自杀者的一种心理干预方法。自杀的危机干预强调干预的时间紧迫性和干预效果，需要尽可能在短时间内帮助患者恢复已失去平衡的心理状态，充分肯定其优点和长处，确定已采用过的有效应对技巧，寻找可能的社会支持系统，以及明确治疗目标等。

危机干预有多种方法和策略，包括电话咨询和面询。电话咨询又称“心理热线”，是近年来我国部分城市社区精神卫生服务中新发展的公益救助形式，有简便、及时、经济且保密性强等优点，是一种较有发展前途的服务方式。由于是电话咨询，导致声音是获得信息及实行干预的唯一途径。对于消极轻生倾向的抑郁障碍患者，只要来电者不拒绝，应尽可能约其面谈。一般经过4～6周的危机干预，绝大多数的危机当事者会度过危机，情绪得以缓和。

自杀的危机干预过程主要包括：

（1）自杀风险评估：通过会谈和使用自杀危险性量表，如Beck绝望量表、自杀风险性评估量表等，评估患者的自杀危险性，还包括他杀、自杀、冲动攻击行为等发生的可能性，如果患者已有详细的自杀计划或已准备实施，应密切监护或住院治疗。

（2）确立问题的性质：通过倾听等核心技术，从患者角度确定和理解其所认识的问题，宣泄其所压抑的情感。

（3）保证患者安全：将生理和心理危险性尽可能降到最低。

（4）强有力的支持：以积极的方式接纳患者所有的经历与感受，不评价其是否值得赞扬或批评，同时可指导松弛训练。

（5）采用变通的应对方式：启发患者认识和理解危机发展的过程及与诱因的关系，教会其解决问题的技巧和应对方式，从多种不同途径思考变通的方式，建立新的社会支持系统。

（6）制定遏止危机的计划：计划应与求助者合作，根据患者的应对能力，切实可行并系统地帮助其解决问题。

（7）获得患者的承诺：在结束危机干预前，应该从患者那里得到直接和明白的承诺。

（8）强化患者新习得的应对技巧及问题解决方式。

（王刚）

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