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三治疗策略（第2页）

2.伴有强迫症状的抑郁障碍

临床研究发现伴有强迫症状的抑郁障碍患者预后较差。药物治疗可使用SSRIs中的氟伏沙明和舍曲林，以及三环类药物氯米帕明治疗。通常使用药物的剂量较大，如氟伏沙明200～300mgd、舍曲林150～250mgd、氯米帕明150～300mgd。

3.伴有精神病性症状的抑郁障碍

抑郁障碍患者可伴有幻觉、妄想或木僵等精神病性症状，针对该型抑郁障碍在使用抗抑郁药物的同时，可选择合用第二代新型抗精神病药，剂量可根据精神病性症状的严重程度适当进行调整，当精神病性症状消失后，继续治疗1～2个月，若症状未再出现，可考虑减少抗精神病药的剂量，直至停药。减药速度不宜过快，避免出现撤药综合征。

4.伴有躯体疾病的抑郁障碍

伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁症状可为脑部疾病的症状之一，如脑卒中，尤其是左额叶、额颞侧的卒中；抑郁症状也可能是躯体疾病的一种心因性反应，或者是躯体疾病诱发的抑郁障碍。躯体疾病与抑郁症状同时存在，相互影响。抑郁障碍常常会加重躯体疾病，甚至使躯体疾病恶化，导致死亡，如冠心病、脑卒中、肾病综合征、糖尿病、高血压等，躯体疾病也会引起抑郁症状的加重，故需要有效地控制躯体疾病，并积极的治疗抑郁障碍。抑郁障碍的治疗可选用不良反应少，安全性高的SSRIs或SNRIs药物。如有肝肾功能障碍者，抗抑郁药的剂量不宜过大。若是躯体疾病伴发的抑郁障碍，经治疗抑郁症状得到缓解，可考虑逐渐停用抗抑郁药。若是躯体疾病诱发的抑郁障碍，患者的躯体不适主诉较多，躯体性焦虑较严重，应选用对抑郁和躯体性焦虑症状均有效的度洛西汀、文拉法辛等抗抑郁药物，若同时伴有躯体性疼痛症状应选用度洛西汀治疗，抑郁症状缓解后，仍需巩固及维持治疗。

四、抗抑郁药物的种类及其不良反应

1.抗抑郁药物的种类

抗抑郁药发展迅速，品种日益增多，以下是目前国内外常用的几种抗抑郁药。既往分类多按化学结构进行分类，如杂环类（HCAs）抗抑郁药包括三环类（TCAs）、四环类。近年来更多按照作用机制来划分：包括选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs），如氟西汀等；选择性5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRIs），如文拉法辛等；NE及特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSA），如米氮平；选择性NE再摄取抑制剂（NRI），如瑞波西汀；5-HT平衡抗抑郁药（SMA），如曲唑酮；NE及DA再摄取抑制剂（NDRIs），如安非他酮；褪黑素MT

1

MT

2

受体激动剂和5-HT

2C

受体拮抗剂，如阿戈美拉汀；可逆性单胺氧化酶抑制剂（RMAOI），如吗氯贝胺等。TCAs作为经典抗抑郁药，仍保留三环类这个名称。此外在临床上应用的抗抑郁药物还有氟哌噻吨美利曲辛、中草药和氯胺酮等。

（1）与传统的三环类药物以及单胺氧化酶抑制剂相比，SSRI、SNRI和其他一些新型抗抑郁药凭借在安全性和耐受性方面的优势成为一线推荐药物，大量的循证证据支持这些药物可以有效地治疗抑郁症，并且不同药物总体有效率和总体不良反应发生率之间不存在显著性差异。

1）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：目前用于临床的有氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰。急性期治疗中，众多随机对照研究支持SSRIs治疗抑郁症的疗效优于安慰剂，有10余篇系统综述和Meta分析显示SSRIs对抑郁症的疗效与TCAs相当。不同SSRIs药物间的整体疗效无显著性差异。2009年Lancet发表了一篇Meta分析，比较了12种新型抗抑郁药的急性期疗效，结果显示米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛和舍曲林的疗效优于度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀；而艾司西酞普兰、舍曲林、安非他酮和西酞普兰的可接受性（中断治疗率）优于其他新型药物。艾司西酞普兰和舍曲林的疗效和耐受性最为平衡。在巩固期预防复燃方面，与安慰剂相比，使用SSRIs可有效预防抑郁症复燃，不同SSRIs类药物其预防抑郁复燃的疗效相似。关于维持期预防复发的研究较少，病例对照研究结果表明，与安慰剂相比，SSRIs在预防抑郁症复发方面具有明显优势，可显著减低抑郁复发风险。有效治疗剂量分别为氟西汀20～60mgd、帕罗西汀20～60mgd、舍曲林50～200mgd、氟伏沙明50～300mgd、西酞普兰20～60mgd、艾司西酞普兰10～20mgd，均不能与MAOI类药物合用。

2）选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：代表药物为文拉法辛和度洛西汀，具有5-HT和NE双重摄取抑制作用，高剂量时对DA摄取有抑制作用，对M

1

、H

1

、α

1

受体作用轻微，不良反应相对较少。此药物特点是疗效与剂量有关，低剂量时作用谱和不良反应与SSRIs类似，剂量增高后作用谱加宽，不良反应也相应增加。度洛西汀和其他双重作用机制的SNRIs在治疗共病糖尿病性慢性疼痛性躯体症状的抑郁患者比SSRIs更有优势，另外度洛西汀也能有效治疗纤维肌痛。文拉法辛的常用剂量为75～225mgd，普通制剂分2～3次服用，缓释剂日服1次；度洛西汀常用剂量为60mgd。

3）去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA）：米氮平为此类药物代表，此类药物主要通过阻断中枢突触前NE能神经元α

2

自身受体及异质受体，增强NE、5-HT从突触前膜的释放，增强NE、5-HT传递及特异阻滞5-HT

2

、5-HT

3

受体，此外对H

1

受体也有一定的亲和力，同时对外周NE能神经元突触α

2

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