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四诊断与鉴别诊断（第7页）

有相当一部分精神分裂症患者有强迫症状，或在治疗过程中出现强迫症状，有些可能与氯氮平等抗精神病药的使用有关。伴有强迫症状的精神分裂症患者往往预后较差。精神分裂症患者往往对强迫症状自知力较差，缺少反强迫意识。

（4）生物学症状：

部分精神分裂症患者可出现睡眠障碍、性功能障碍或其他身体功能障碍。睡眠障碍较常见，表现形式多样。

（三）认知功能受损症状

精神分裂症的认知功能受损涉及多个认知领域。注意障碍，如听觉注意及视觉注意障碍、注意分散、注意专注与转移障碍、选择性注意障碍及觉醒度降低等；记忆障碍，包括即时记忆、短时记忆及长时记忆损害等；工作记忆损害，如言语性工作记忆及视空间工作记忆损害；抽象思维障碍，如概念分类和概括障碍、联想（判断、推理）障碍、解决问题的决策能力障碍，特别是执行功能障碍；信息整合功能障碍，不能充分利用已有的知识去缩短信息加工过程，如视觉-听觉综合障碍、视觉-运动综合障碍等；其他，如运动协调性障碍等。认知功能障碍是精神分裂症独立的核心症状和持久症状，独立于阳性症状及阴性症状，同时又与之存在密切关系。良好的神经心理成套测验工具能够对认知症状进行定量测量，以显示认知症状独立于其他症状，并可以用于评估不同治疗方式对认知的改善程度。

（四）临床分型

1.传统临床分型

精神分裂症是特征各不相同的表现的异质性集合，这对精神分裂症病因学研究是一个很大的挑战，为了改善这一情况，精神病学专家们提出了精神分裂症亚型的分类方案。各亚型依据主要的临床症状而划分开来，但应该承认特殊亚型可能同时存在或者在疾病过程中相互转化，另外，各型的划分并非绝对的，缺乏精确的分类标准。众所周知，近年来经典的类型如单纯型、紧张型、青春型比较少见，但并不是没有这种类型了，可能主要原因是精神症状得到不同程度的早期干预，使得部分患者的精神症状不能按照自身的规律发生发展。下面对临床经典分型介绍如下。

（1）偏执型：

临床上最为常见。以相对稳定的妄想为主，往往表现为多疑，内容荒谬离奇，多伴有幻觉。由于受到他们的妄想内容支配，患者可能使得问诊不能深入或者在问诊过程中出现敌意或者愤怒、不合作。本型发病年龄较其他类型相对晚些，多在青壮年、中年或更晚些。起病较缓慢，病初表现为敏感多疑，逐渐发展为明确的妄想内容。妄想范围可逐渐扩大，有泛化趋势。妄想内容以关系妄想、被害妄想最多见，绝大多数患者有数种妄想同时存在。幻觉以言语性幻听最常见，内容多使人不愉快。命令性幻听常常使得患者可以出现伤害他人或者自己的行为，这种症状应该视为精神科的急诊症状，需给予积极的控制和治疗。评论性幻听往往使患者不停地发出自语自笑、对空谩骂或用手紧捂双耳。内向性思维症状除表现为不暴露自己的病态体验外，大多数患者沉湎于幻觉或妄想体验之中，不与外界接触。部分患者发病数年后，部分工作能力尚能保存，往往不易早期发现。病情发展较其他类型缓慢，如治疗彻底，预后较好。

（2）青春型：

历史上也被称之为瓦解型，特征性症状包括分裂性行为和（或）言语，伴有不协调的情感反应。主要是青春期发病，起病多较急。临床主要表现为：言语增多，内容荒诞离奇，思维松弛甚至破裂；情感喜怒无常，表情做作，好扮弄鬼脸；行为幼稚、愚蠢、常有兴奋性冲动。患者的本能活动（性欲、食欲）亢进，也可有意向倒错，如吃脏东西、痰、大小便等。病情较易恶化，预后欠佳。

（3）紧张型：

紧张型大多数起病于青年或者中年，有独特的临床特征，在急性期，患者可能表现为违拗或者缄默，严重的精神运动性迟滞或者精神运动性兴奋，有些患者表现为蜡样屈曲，即在检查时被固定在一个体位后，患者就一直保持那个体位不动，像是被用蜡塑造的一样。紧张性木僵的患者表现为迟滞的状态，可与紧张性兴奋交替出现，或者单独发生。因为木僵或极度的兴奋，患者可能不会诉说任何的不舒服。这些患者可能需要细心护理以免他们受伤，监测营养状态、电解质方面的变化。紧张型目前在临床上有减少趋势，预后较好。

（4）单纯型：

临床症状主要是起病缓慢，逐渐发展的精神衰退，幻觉和妄想不明显，早期多表现类似“神经衰弱”的症状，如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等，逐渐出现日益加重的孤僻退缩、情感淡漠、思维贫乏、懒散、丧失兴趣、生活毫无目的。此型患者发病早期常不被注意，往往经数年病情发展较为严重时才被发现，此时患者的阴性症状已经非常明显了，治疗效果较差。

（5）未分化型：

本型应符合精神分裂症的诊断标准，但不符合上述任何一种亚型的标准，或表现出一种以上亚型的特点但没有一组明显占优势的诊断特征。有明显的精神病性症状，如妄想、幻觉、言行紊乱，但又不宜归入偏执型、青春型或紧张型，此时往往存在不止一个类型的精神症状，但又难以判断何种为主要临床相。

（6）分裂症后抑郁型：

克雷丕林早就提出抑郁症状是精神分裂症的常见症状，近代的研究不断证实这一事实，精神分裂症患者抑郁症状的发生率为20%～70%。精神病性症状、长期应用抗精神病药物，以及恢复自知力后由病耻感造成的心理压力都会导致抑郁情绪的产生。

（7）残留型：

为精神分裂症病程迁延的结果。患者主要表现出个性的改变和社会功能的明显受损。在此基础上，患者先前所具有的典型的精神分裂症阳性症状和（或）阴性症状大部分消失，只是残留个别的阳性症状或阴性症状，如片段的幻觉、妄想或思维贫乏、情感淡漠、意志活动减退。

2014年5月正式公布的DSM-5将精神分裂症临床分型取消，使用精神病症状严重程度评级量表对不同维度的症状进行评级。但了解精神分裂症传统的临床分型，对于全面理解其异质性至关重要。

2.阳性、阴性症状分型

20世纪80年代初，Crow根据前人与自己的研究，提出精神分裂症异质性观点，将精神分裂症按阳性、阴性症状群进行分型。阳性症状主要包括：幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、行为紊乱等。阴性症状主要包括：情感平淡、言语贫乏、意志活动减退。Ⅰ型精神分裂症（以阳性症状为主的精神分裂症）和Ⅱ型精神分裂症（以阴性症状为主的精神分裂症），见表12-3。

表12-3阳性、阴性症状分型

（五）影响临床表现的因素

患者的社会和文化背景会影响他们的症状表现。例如，现在与宗教有关的妄想较一个世纪前减少了，取而代之是一些克隆、网络、高科技以及当代名人有关的妄想。年龄也似乎是一个影响因素，青年和成年早期阶段，临床表现常为思维障碍、情绪紊乱、被动体验等，随着年龄增长偏执症状愈来愈常见，并且更多的是系统的妄想。智能状况也影响患者的临床表现以及医生对病情的把握。学习能力低下患者的临床表现通常不太复杂，而智商较高的患者就会出现复杂的妄想症状，也能更好地隐藏自己的感受。

（六）儿童青少年精神分裂症临床特征

儿童青少年精神分裂症临床表现与成人不完全相同，因为儿童青少年的大脑正处于发育期，认知功能不完善，思维尚未成熟，以具体形象思维为主，言语功能和思维过程发展不完善，情感体验不深刻，言语表达能力不充分，造成其临床表现没有成人症状典型，具有其自身的一些特点。

1.感觉、知觉障碍

主要为幻觉，以视、听幻觉为主。年龄小的患儿以视幻觉多见，年长患儿以听幻觉多见。幻觉特点以幻想性内容为主，比较具体和形象化。视幻觉表现色彩鲜明，内容多带有恐怖性，如看见可怕的鬼怪、动物和昆虫。听幻觉内容多是命令性、评论性，多为家庭成员、恐怖电影或动画片人物的声音。少数有触、嗅或味幻觉。也可以出现感知综合障碍，如看到自己头变大、鼻子变长等。

2.思维和语言障碍

患儿常重复简单言语，含糊不清或自言自语，言语难以理解，或出现模仿言语。也可出现思维松弛、思维破裂和逻辑倒错等。妄想内容常与幻觉有关，主要反映患儿的日常生活和儿童所关心的事情，如外星人、动物、鬼怪等。年长患者较年幼患者的妄想内容复杂、系统、持续、抽象，复杂的妄想一般在12岁以后出现。有的儿童会出现变兽妄想，即坚信自己不是人，而是某种动物，动作行为均模仿动物。也可以出现类妄想性幻想，与患儿思维发育不完善、喜欢幻想的心理特点有关。

3.情感障碍

情感淡漠和自发性情绪波动是儿童青少年精神分裂症的特征性症状之一。患儿会表现出对事物无兴趣，对亲人不亲，孤僻冷漠，或无故紧张恐惧、激动、发怒。年龄大的患儿情感反应不协调更为明显。

4.意志行为障碍

怪异行为，如刻板运动、模仿行为、违拗以及运动性兴奋或抑制。也常有冲动、伤人毁物行为。重者可表现为卧床、不语不动，夜间却能低声细语，呈亚木僵状态，但蜡样屈曲少见。

（七）老年期精神分裂症临床特征

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