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十人格及其障碍（第14页）

正确的定向需要清晰的意识状态和正常的心理功能。因此，以下因素均会影响个体的定向力。①意识障碍：有意识障碍者，其感知、注意、记忆、理解判断力受损，会出现时间、空间和人物定向障碍，严重时会出现自我定向障碍。一般从轻至重发展，受损顺序为时间-空间-人物-自我定向。有意识障碍时一定会有定向障碍，因此，临床上将定向障碍作为判断意识障碍的一个重要指标。但有定向障碍时不一定都有意识障碍，如在陌生城市出现迷路时并无意识障碍。②严重记忆障碍：对当前时间、地点和人物的定向是以过去时间和既往经历的记忆为参照。有严重记忆障碍就可能出现相应的定向障碍。③智能障碍：由于理解判断困难，而继发出现定向障碍，同时也与记忆力减退有关。表现形式类似于记忆障碍时发生的定向障碍。④注意障碍：有严重内向性思维或妄想的患者，过于专注于其所关心的事情而忽视对现实环境的感知；各类急性精神疾病状态由于不能正常感知外界事物均可能出现定向障碍。⑤思维障碍：有妄想的患者可能对客观事物做出妄想性的解释。⑥正常状态：正常人在长期休假、住院、过度专注于某事、刚睡醒或初到异地时，可能出现短暂性定向障碍。

临床上，定向障碍的表现形式如下。

（1）时间定向障碍（temporaldisorientation）：

有意识障碍的患者多表现为对短片段的时间不能正确判断，如分不清白天黑夜、上午下午及当前的大体时间。而对较长时间单位不能正确认识，如分不清年、月、日和季节者，则主要见于记忆障碍以及某些精神分裂症患者。

（2）空间定向障碍（spatialdisorientation）：

表现为对自己所处的空间位置不能正确辨认。如不知道在哪个医院、睡哪张床、身处何地等，这多见于意识障碍。有的患者表现出门后不知回家，或在病房内找不到自己的房间和床位，则多由于记忆障碍伴有定向障碍所致。

（3）人物定向障碍（personaldisorientation）：

患者对熟悉的人的名字及与自己的关系等不能识别。多见于有意识障碍和记忆障碍的患者。

（4）自我定向障碍：

见本节自我意识障碍部分。

（5）双重定向（doubleorientation）：

对时间、地点、人物出现双重体验，其中一种体验是正确的，而另一种体验多与妄想有关，是妄想性的判断或解释。如一患者同时认为刚吃过早餐但又是傍晚，住院的地方既是医院又是自己的单位，给他治病的人既是医生又是单位领导。主要见于精神分裂症。

十、人格及其障碍

（一）人格与气质的概念

认知、情感和意志行为过程是人类普遍的心理过程，但不同个体其心理活动会有不同的特点，这种个人身上经常表现出来的本质的、稳定的心理特征称为个性心理特征。它包括能力、气质和性格三个部分，而以性格为核心。

性格（character）一般是指个体对现实的态度和行为方式中比较稳定的、具有核心意义的个性心理特征，但近年来把认识过程的动力特征也包括在性格特征之中。性格特征在具体结构上包括：①对现实和对自己的态度：这主要表现在处理各种社会关系，对待工作、对待他人或自己的态度等方面的个体差异。②意志特征：是个体自觉调节其行为方式和水平的心理特征。③情绪特征：是个体在情绪活动的强度、稳定性、持久性和主导心境等方面的心理特征。④理智特征：是个体在感知、记忆、思维等认知活动方面的特征，是认知活动的特点与风格。

在心理学中，人格（personality）就是个性，是指一个人的整体精神面貌，是各心理过程特征的总和，包括能力、气质和性格，甚至也包括动机、兴趣、理想、信念等心理活动倾向方面的特征。而在精神病学中，人格等同于性格。

气质是个体典型的、稳定的心理过程中动力方面的特点，这些特点以同样的方式表现在各种活动中，不以活动的内容、目的和动机为转移。它具体涉及心理过程的强度、速度、稳定性和指向性等方面的特点。气质在起源上是生物性的，与生俱来，以神经活动类型为基础，相对稳定且不易变化。而性格虽然也是以神经活动类型为基础，但更容易受社会实践的影响，在一生中可以变化。

（二）人格障碍

人格障碍（personalitydisorder）是指自儿童少年期开始即表现出人格的发展偏离正常。其人格特征的突出表现以相对固定的方式组合在一起，形成一种恒定、持久且不易被改变的偏离常态的行为反应模式，影响其适应能力和社会功能。这种人格偏离的发生与其他躯体和精神疾病没有明显关系，与遗传素质、神经类型及不良的家庭环境和不正当的教养方式有一定关系。临床常见以下类型：偏执型人格障碍、分裂样人格障碍、分裂型人格障碍、表演型人格障碍、强迫型人格障碍、回避型人格障碍、反社会型人格障碍、边缘型人格障碍等。需要指出的是，目前对人格障碍缺乏统一的分类，且不同类型的人格障碍常会有症状的重叠。各型人格障碍的具体表现参见本书相关章节。

（三）人格改变

人格改变是一种后天获得性的障碍，是指一个原本人格正常的人，在严重或持久的应激、严重的精神障碍及脑部疾病之后其人格发生了改变。

（1）器质性人格改变（organicpersonalitychange）：

是由于脑部器质性损害所致，是原发疾病的临床表现的一部分。以意志行为和情感方面的异常为主要表现，但也与脑损害部位有关。前额叶损害时主要表现为情感淡漠，意志减退，动力缺乏，注意减弱。动作迟缓，行为缺乏主动性，没有责任心。眶额叶损害时表现为情绪不稳，易冲动，自控能力差，出现病理性欣快，表现诙谐，言语和行为增多，行为幼稚而不检点，不符合社会规范，本能意向亢进，可出现攻击性行为。颞叶损害时表现为情绪不稳，易激惹，易出现冲动攻击性行为。另外，人格改变也可表现为原来人格特征的强化或削弱。如原来固执的人变得更为偏执；原来急躁的人变得温顺拖拉等。但随着疾病的发展，多数患者最终表现为情感淡漠和意志缺乏。多见于老年性痴呆、脑外伤、前额叶肿瘤和颞叶癫痫。慢性酒精滥用或长期吸毒患者所出现的人格改变也可归于此类。

（2）癫痫性人格改变（epilepticpersonalitychange）：

以神经活动类型的灵活性差为特征，在人格的成分上表现出明显的黏滞性和爆发性。表现为思维缓慢而黏滞，言语内容单调贫乏和重复刻板；情感不稳定，激越易怒，好猜疑、记恨、敌意或凶狠；行为固执刻板、墨守陈规；注意和兴趣范围狭窄，记忆力差。多见于慢性或严重的癫痫发作患者。

（3）精神障碍所致或应激相关的人格改变：

一类是由于精神分裂症等重性精神疾病的反复发作、久治不愈导致的人格改变；另一类是在强烈精神创伤或长期慢性精神刺激后出现的人格改变。

十一、自知力

临床上，自知力（insight）是指患者对自己所患精神疾病的认识能力。询问患者自知力是否全面，一般涉及以下四方面：①是否能认识到其他人观察到他她有不正常的地方（如情绪、言行等方面）？②如果能认识到，是否觉得这些现象是异常的？③如果认识到是异常的，能否认识到是精神疾病所致？（有的患者认为这种异常是躯体疾病或别人下毒等所致）。当然，此处的认识并不需要患者基于医学的观点去分析症状的病因和病理生理机制；④如果认为是精神疾病所致，能否认识到需要治疗？有主动接受治疗的意愿或能否服从治疗。当上述四方面条件都具备时说明患者自知力完整，仅仅对病及部分症状有些认识时为部分自知力。自知力是影响治疗依从性的重要因素，但不是唯一因素。临床观察发现，有的患者自知力完整，但由于药物不良反应的影响而不愿服药；有的患者虽能长期坚持服药，但对疾病却毫无认识。

既往将有无自知力作为判断重性精神病与神经症的一个指标之一，目前认为这一指标并不可靠。对精神病的自知力以“缺乏现实检验能力”和“对现实的歪曲”等术语来描述也许更为妥当。事实上，在不同的重性精神疾病或重性精神疾病的不同阶段，其自知力的完整程度不同。如一些轻躁狂或早期精神分裂症患者可有一定的自知力，能察觉到自己心境、思维或某些感知的异常等。

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