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第四章 实践演练场（第6页）

唐纳德·贝里克

唐纳德·贝里克（DonaldM.Berwick）是尝试将质量管理和学习型组织原理运用于医疗机构的先驱，也是最有影响的探索者之一。作为哈佛医学院小儿科副教授和哈佛社区保健计划的小儿科医师，他同时兼任医疗保健改善研究院（InstituteforHealthcareImprovement）的董事长和总裁。这个非营利性机构鼓励和支持医疗保健系统的共同进步。他曾与别人合著了《医治医疗保健体系——提高质量的新策略》（CuringHealthcare：NewStrategiesforQualityImprovement，1990，SanFrancisco：Jossey-Bass）。本文对试图以政治手段改革医疗保健体系的人提出忠告：除非医疗共同体的领导者成功建立了某种学习型组织，否则所有改革都会一事无成。

毫无疑问，医院也可以成为真正的学习型组织。但是由于专业人员所扮演的特殊角色和医院在社区中的独特地位，医院所遇到的问题也是独特的。此外，如果我们是为了创建一种能适应社会需要而不断进步的医疗组织，那么对于“医院”的界定范围也必须改变。

事实上存在着各种层次的医疗卫生组织，包括个体病患关系、传统的组织（疗养院、医院、保健机构等），还有通过保健活动对地区或社会产生重大影响的组织系统。从短期情况看，地方社区层次的医疗机构最迫切需要学习。在社区保健机构中，一般是社区医院率先迈出构建学习型组织的第一步。

以下是医疗保健系统构建学习型组织的四项准则：

准则1：自上而下进行推动

多年来我个人积累的经验是：无论组织是由个人领导还是由集体领导，领导扮演的角色都至关重要。没有领导的正式支持和推动，系统变革就会寸步难行。

这对我来说是个艰难的学习经验。但在目睹了相同的情形一次又一次在医院、诊所和疗养院重演之后，我现在坚信：除非董事会或总裁痛下决心，全力以赴致力于整个医院文化的改造，包括重建院内各部室之间的关系，否则要想建设学习型组织，会十分艰难。如果你自欺欺人，以为通过两三年的冲刺就能达到目的，那最后只能徒劳无功：耽误了时间，浪费了金钱，荒废了专业。

这似乎有点危言耸听。但我们设想一下，没有高层主管亲自推动整个进程，一般会发生什么情况。开始的时候，大家情绪高涨。总裁发出动员：我们需要变革，我已经责成玛丽负责实施学习型组织的项目。

曾担任计划部副总裁、护理部助理主任或药剂科主任的玛丽，可能高兴得无以复加。她现在负责改革工作，相当于连升三级，可以出席最高层的主管会议了。总裁也非常满意，因为把工作交给了一个可以信赖的人。首先开了一个慷慨激昂的大会，时髦的口号和豪言壮语在演讲中派上用场：“我们要超越自我，建立共同的价值观！我们要打破壁垒！我们要成长！我们将会实现愿景，未来的愿景，美好的愿景！”

医院印发了内部通信，成立了质量管理小组。以前从来没有把医院作为一个系统来思考问题的第一线和第二线的主管们，现在突然必须面对头脑风暴，绘制系统图，重新学习，实在是太不简单了！

但是过不了多久，就有迹象显示第一步的改革流于肤浅和表面化。总裁发表了演讲：“我们确实要投入建设学习型组织，但也不能因此耽误日常工作。”但是在内心里，他怀疑有些人借此放松或推卸责任。董事会开始发难：“你们在这个项目上投入了20万美元，取得了什么效果？带来了哪些变化？”

玛丽和她的下属回答：“有改变。我们把急诊室里等候的时间缩短了10分钟，在药品储存方面节省了3万美元的开支。但是目前还没有更多的具体变化，也许下个季度……”

玛丽越来越灰心丧气，她感到危机四伏，并逐渐受到冷落。大家厌倦了那套华丽的词语。负责公司财务和运营的主管再也不能满足那些空口承诺。不久，整个组织都觉得受到愚弄。用于“学习计划”的费用缩减为公司的培训预算，这不过再度证明了尝试新事物毫无意义。

这并非玛丽之过。医院的最高主管并没有真正全力以赴致力于整个组织的再造。事实上，他也不可能这样做。具有讽刺意味的是，这些领导们之所以能够呼风唤雨，原因恰恰是他们不愿意亲自参与。大多数医疗界人士似乎仍然认为，医院领导人总是知道组织的发展方向，而其他人就没有这种真知灼见。因此，在出现问题时，在未能挖掘潜力、效率低下时，人们往往迷信领导会自上而下地进行卓有成效的改革。而这些改革不需要推动自身学习，而只需要施加控制手段。这种方法永远无法结出学习型组织之果。因为改革的焦点集中在医疗保健系统的规章制度，而不是从改善人际关系和挖掘组织的潜能入手。

举例来说，假如领导希望在员工的工作时间和工资水平保持不变情况下降低成本，使病人就诊更便捷，医护人员工作更勤勉，那根据一般的管理理论，领导人只要改善激励制度，奇迹就自然会发生。但是，如果各层次的员工并没有准备好在新的机制下工作，比如，他们并没有接受培训，得到鼓励并有机会与上层沟通，那组织不过是在浪费时间。

准则2：让所有人都参与改进组织的工作

即使最高领导认识到“教导和控制”管理方法中的弊端，它仍会在不经意间延续，并造成“局部最优化”的效果：鼓励个别部门追求局部完美，牺牲整个系统。比如，手术室制定了内部流程，通过记录和使用信息提高部门工作效率，但却没有办法接触医院整体医疗记录系统、采购部门或外科医师培训计划的信息。

在医疗界似乎人人生来都很傲慢，所有人对于医生和护士缺乏团队精神都非常恼火。大家抱怨说：“他们太傲慢了！”但是，没有人冷静思考过这种傲慢的缘由。现在我已经确认，毛病就是：在非全局优化的组织里掩藏着自我欣赏。这些人都以他们的工作为荣，他们更愿意把整个医院系统看做他们工作中的一部分。但是，当他们被拒绝参与专业领域之外的组织系统改善工作时，他们就会画地为牢，闭关自守。在独立的空间里，他们可能会以一种工匠般的精巧和尊严，把工作做得尽善尽美，但对于其他人，他们说“不要干涉我的事，这是我的工作范围，是我的成果。”

我曾经在一家医院员工中组织过各部门的质量调查。候诊室的环境得到了最差的评价。陈列的杂志很久没有更新了，四周墙壁很脏，病人在这种环境中很不舒服。当我把这份报告拿给该部门医生看时，其中一位接过报告揉成一团扔在我的脸上，然后不屑一顾地说：“候诊室和我们没有任何关系。”她认为自己的工作范围是从她步入门诊室诊断病人开始的，而不是从病人踏进医院开始的。事实上，恰恰是我们将这样的医生排斥在了全面改善系统的工作之外。

医院领导一旦确定了要创建学习型环境，下一步就要敞开大门，让所有人都有机会参与。可以采取的策略包括：创建某种共同的愿景，这可能需要广泛的系统思考和以质量为导向的工作。当然也需要重新明确部门间的关系：真诚地欢迎和邀请每个人来关心和评价医院工作的方方面面。这绝非是个别医生或管理者通过个人努力可以完成的事。

准则3：以自己的好奇心为动力，也鼓励别人这样做

学习往往是从头脑中的问题开始。你想解决某个问题，学习就会自然发生。因此，医疗保健组织的学习也像我的同事巴塔尔登所说的“总裁的好奇心”。这里所谓的“总裁”可以泛指任何高级领导或医院董事会成员。首先感到传统的做法行不通了，有一些事情触动了领导层的思维神经。他们会问：“我们是不是应该从根本上改变有些事情的做法？我们已经感觉到创造性张力，怎样做才能更好地响应这种感觉？”

如果仅仅是因为感到沮丧和外部压力，是无法产生好奇心的。引发质疑的另一个原因才更富有好奇心：我称之为“智力驱动”（intellectasdriver）。在医疗界有许多领导人热爱学习，仅仅是因为他们被学习所吸引。这种热爱是发自内心的。当我们把学习型组织作为引领员工的一面旗帜时，就能够开发出蕴藏在对学习的热爱中的巨大能量。

如果最高层领导缺乏探索和追求的愿望，即总裁们对于自己的学习根本没有兴趣，那情况就令人担忧了，因为传统的管理模式就将会延续下去，总裁就仍然要通过教导和控制模式来管理整个组织。

“学习型”与“教导型”医院的差异，参见第59页的练习（设计学习型组织的初始步骤）。

准则4：将医院融入社区

医疗机构的管理者们迟早会认识到，系统作为整体运作而不是各自为政，才能更好地发挥作用。我认为这个理念不仅适用于医院内部，对整个社区层面也是有效的。不幸的是，现在多数医疗界的领导人认为，医疗机构运用合作模式并非美国人的作风。比如，最近我同美国一个城市的大规模医疗保健系统的负责人交谈，他告诉我一个城市其实只需要一套核磁共振影像设备，但实际上却有十几套。如果整个城市只有一台，社区居民付更少的钱就能享受更好的服务，而且医院也可以减少维护负担。

“这是一个好机会！”我说，“你应该和其他医院的主管商量一下，大家共用一台设备，建立一个共享的系统。”

“我很想这样做，”他说，“但他们会觉得我太离谱了。”大家认为拥有一套自己的核磁共振影像设备才符合医院发展的形象。

尽管如此，社区整体进行学习的早期征兆已经出现了，这很令人兴奋。比如在美国明尼苏达州双泉市，一些社区领导人已经完成了本市的一项改革，将医治自行车意外伤害的急诊室减少了40%。令人称道的是，这项工作的完成涉及社区的方方面面，需要学校校长、政界和商界领袖、医疗机构主管以及医疗协会领导的通力合作。我想，如能保持这种合作，他们将会取得同样引人注目的业绩。

有关学习型社区的内容，可参见第300页。

社区不能单靠愿景来管理，必须通过共同努力，把社区视为一个整体。一种方法是把组织结构映射在社区上面，找出整体的财务和人力资源系统、控制机制、培训和教育体系等。这也是学习型组织研究的前沿领域，我相信，医疗机构的学习实践，必将把我们引到这个前沿阵地。

9.教育

埃米莉·R·迈尔斯，弗兰克·德雷珀，詹姆斯·埃弗斯

埃米莉·R·迈尔斯（EmilyR.Myers）是已经将学习修炼付诸教育实践的代表。她带领着一个由分别来自于公立和私立学校的24名家长、学生、教师和管理人员组成的团队，根据本文描述的“梅比尔斯项目”（MobiusProject）的经验，共同建立了一个“学习园地”。本文源于他们为“美国2000项目”提出的建议。

在学习型学校设计学习实验室

教育工作者和关心学校的人也许是最热衷于学习型组织的人群。但是，在教育系统实现学习修炼的前景，看起来还有点飘忽不定。

5年前，当我接受在宾州的查德福特小学推行计算机教学任务时，我对未来充满希望。我甚至能想象出小学生们用计算机辅助设计桥梁、创作自己的互动视频，或使用教育创新家佩珀特（SeymourPapert）推荐的“微世界”来模拟现实世界，并构建他们自己的学习环境。

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