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第七节 病 案 分 享（第1页）
“连续性肾脏替代治疗（..）”！
第七节
病案分享
【病案介绍】
患儿男，2岁，10kg，既往无基础疾病。入院前1天因不慎从高台坠落导致全身多处软组织损伤、肋骨骨折、肠穿孔、弥漫性腹膜炎，予肠穿孔修补术后转入小儿重症监护室（PICU）继续治疗。术后第二天全天小便10ml，请肾脏内科会诊。查看患者：有创呼吸机辅助呼吸，AC模式，吸氧浓度40%，维持氧饱和度90%～98%。多巴胺维持血压波动于70～9050～60mmHg左右，心率90～130次分，体温38.9℃。腹部张力高，背部及四肢皮肤见散在出血点。双下肢轻度水肿。胸部CT提示双肺多处斑片影，伴少量胸腔积液。动脉血气：PO
2
92mmHg，PCO
2
34mmHg，pH7.31，HCO
3
-
15.3mmolL，BE-9mmolL，K
+
5.2mmolL，iCa
2+
0.88mmolL。血常规：Hb89gL，PLT55×10
9
L，WBC22.6×10
9
L，N89%。血生化：TB14μmolL，ALT85UL，AST76UL，Alb30.5gL，Cr237μmolL，CK585UL，LDH282UL。凝血功能：PT80.6秒，APTT143秒，Fib3.2gL，D-dimer2.1μgL。血浆乳酸3.4mmolL。当天静脉液体入量300ml。
【临床问题】
1.患者是否需要立即开始肾脏替代治疗？
2.如需要，应采用何种模式？
3.采用何种抗凝方式？
【治疗经过】
患儿目前诊断急性肾损伤（AKI）明确。目前合并肺部感染、腹膜炎、感染性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能障碍综合征（MODS）、代谢性酸中毒、高钾血症、容量负荷，需要进行肾脏替代治疗。采用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式治疗，予右侧股静脉安置8F双腔导管建立血管通路，采用M60管路，血流量50mlmin，置换量500mlh，采用无肝素抗凝。CVVH治疗过程中每4～6小时监测动脉血气示代谢性酸中毒及高钾血症得到明显纠正。CVVH干预48小时后患儿尿量逐渐恢复，120小时时复查肾功能已完全恢复。但患儿最终死于重症肺炎、呼吸衰竭。
【经验总结】
患儿年龄小，病情复杂危重，血流动力学不稳定，发生AKI时CRRT是首选肾脏替代治疗模式。该患儿凝血功能差，外周灌注差，不宜采用肝素低分子肝素以及枸橼酸抗凝，故选择无肝素抗凝。需要特别指出的是，血小板偏低并不是采用无肝素抗凝的绝对指征，因管路凝血会导致血小板的继续大量丢失，故更应保证充分有效的抗凝效果。患儿合并脓毒症，置换量采用50ml（kg·h），属于大剂量。采用CVVH治疗48小时后尿量逐渐恢复，120小时后肾功能完全恢复，说明CRRT治疗是很有效的。
小结
患儿在术后第二天就进展到AKI3期，从理论上讲，开始肾脏替代治疗的时机较晚；但从实际临床工作的角度以及从肾脏功能完全恢复的结果来看，CRRT干预还是积极有效的。但患儿最终仍然死于肺部感染、呼吸衰竭，也印证了CRRT尽管是有力的支持手段，但不是万能的；亦证实合并脓毒症的确是决定AKI患儿预后的重要不利因素。
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