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第五节 生物标志物对早期诊断CRS的意义（第1页）
“连续性肾脏替代治疗（..）”！
第五节
生物标志物对早期诊断CRS的意义
过去十几年，多种生物标志物应用于预测心肾综合征。理想的生物标志物的特点是在典型的临床症状之前浓度升高，升高水平与器官损伤程度平行；与预后相关，有效治疗后下降；具有高的敏感性和特异性；容易检测。早期发现和诊断心脏和肾脏中某一器官的功能不全，采取及时和有效的防治措施可能延缓或避免心肾综合征的发生。CRS共识指出，许多尿及血的生物标志物能对心及肾损伤进行早期诊断或预测。
一、心脏损伤生物标志物
1.B型脑利钠肽（BNP）和N端脑钠肽前体（NT-BNP）
B型脑利钠肽（B-typenatriureticpeptide，BNP）和N端脑钠肽前体（NT-BNP）已经是诊断ADHF的条件之一，是预测心血管事件和全因死亡率的独立危险因素。与年龄和性别匹配的无CKD和心力衰竭患者相比，CKD患者BNP和NT-BNP水平明显升高。主要原因可能是肾脏代谢脑钠肽减少，其他原因包括严重高血压、心室肥厚、心肌纤维化等。McCulloughPA等研究表明eGFR
2
）不合并HF，平均BNP约是300pgml，是正常BNP高限的3倍。Forfia等研究建议CKD患者预测HF的BNP阈值浓度是200pgml。PRIDE研究表明NT-BNP受GFR影响大，随着eGFR降低敏感性增加而特异性下降。总之，BNP受肾功能影响较小，而NT-BNP受GFR影响大；因此NT-BNP预测CRS优于BNP。
2.肌钙蛋白（TnT）
肌钙蛋白是预测缺血性心肌损伤的特异性生物标志物。CKD未合并心肌损伤，肌钙蛋白中度升高。73%长期血液透析患者cTnT明显升高。原因可能为尿毒症毒素使心肌细胞结构改变；透析患者HF是常见的，对于无心肌缺血的患者，严重HF也会引起肌钙蛋白的升高；炎性因子增加（如TNF，IL-1和IL-6）引起心肌细胞损伤。总之，这些心脏损伤早期标志物不仅能早期预测急性心肌损伤，也能够预测疾病的预后。其他心脏损伤生物标志物包括同型半胱氨酸、不对称二甲基精氨酸、C反应蛋白、血清淀粉样A蛋白和缺血修饰蛋白等。
二、肾脏损伤生物标志物
1.中性粒细胞明胶酶相关蛋白（neutrophilgelatinase-associatedlipocalin，NGAL）
NGAL是在缺血性和肾毒性导致的急性肾损伤动物模型的血液和尿液中最早出现的标志物之一，敏感性和特异性分别达到90%和99%。心脏术后AKI患者，术后2～6小时血、尿NGAL显著升高，而血肌酐在48～72小时才升高。在心脏术后、危重症以及造影剂注射引起的AKI中，NGAL诊断AKI的敏感性和特异性都>75%，可见NGAL具有很好的诊断价值。
2.胱抑素C
胱抑素C能够自由通过肾小球滤过屏障，完全被近端小管重吸收，不被肾小管分泌，不受年龄、性别和体重影响。在AKI，胱抑素C较血肌酐更早的预测是否行血液净化治疗。危重症患者血胱抑素C升高50%，较血肌酐升高提前1～2天预测AKI，AUCROC分别是0.97和0.82。
3.肾损伤分子-1（kidneyinjurymolecule-1，KIM-1）
KIM-1是一种存在于近端小管上皮细胞的跨膜蛋白，在缺血性AKI患者尿液中的KIM-1特异性高表达。试验表明尿NGAL和KIM-1值能单独预测急性肾衰竭患者透析和住院死亡率，尿NGAL和尿KIM-1值越高，患者进入透析和死亡率越高。
4.N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG）
NAG是一种广泛存在于各种组织器官的溶酶体水解酶，分子量130～140kD。血里的NAG一般不能通过肾小球基底膜，因此尿NAG主要来自于肾近曲小管上皮细胞刷状缘，正常情况下尿中可测到很低的NAG活性。当肾缺血或者肾毒性因素导致肾小管上皮细胞，特别是近曲小管上皮细胞损伤时，刷状缘微绒毛脱落入肾小管管腔，导致尿NAG酶活性显著增加。尿NAG是反映近曲小管受损的早期、敏感、特异的生物学标志。
5.白介素-18（IL-18）
IL-18是近端肾小球上皮细胞分泌的炎性因子。血肌酐升高前48小时，IL-18预测缺血性AKI。
总之，除了上述能反映肾小管损伤和肾小球滤过功能降低的生物学标志物外，在AKI时，血IL-6、单核细胞趋化因子-1（monocytechemoattraetantprotein-1，MCP-1），尿β
2
微球蛋白（β
2
-microglobulin，β
2
-MG）、视黄醇结合蛋白（retinolbindingprotein，RBP）等肾脏损伤标志物均可不同程度升高，但其特异性不如上述生物标志物，其临床意义应综合判断。
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