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第三节 顽固性心力衰竭（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第三节

顽固性心力衰竭

顽固性心力衰竭（refractoryheartfailure）又称难治性心力衰竭（intractableheartfailure），是指慢性心力衰竭经充分的正规传统治疗，包括卧床休息、控制水钠摄入、应用洋地黄、利尿剂及血管扩张剂等治疗，心力衰竭症状仍持续存在或逐渐加重者。心力衰竭后，心脏疾病和肾脏疾病互相影响，并不断加重，不可避免出现肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化，以及进行性水钠潴留，形成难治性水肿，而心力衰竭及容量负荷呈正相关，如此形成恶性循环，逐步发展为顽固性心力衰竭。

一、治疗充血性心力衰竭的机制

1.缓慢连续性超滤（SCUF）

缓慢连续性超滤通过对流转运机制，缓慢、等渗性清除血浆中的水和溶质，从而清除钠水潴留，减少有效循环血容量，降低心室前负荷，使心肌张力下降，从而改善心脏功能。缓慢连续性超滤为等渗性脱水，超滤液渗透压和钠浓度与血浆相似。超滤后的一过性容量不足可增加机体对血管紧张素转化酶抑制剂的敏感性。缓慢连续性超滤可不影响或减慢心率，使中心静脉压下降，心排血量减少，但不影响总周围循环阻力，改善肾脏灌注，可能与神经-体液轴下调或心肌抑制因子被清除有关。缓慢连续性超滤通过血管收缩作用，引起血液自全身各处向身体中心聚集，并激活压力感受器以维持血压，因此血浆容量虽然大幅度减少，却未必出现血压下降，可能与其周围血管代偿性收缩有关。研究发现，缓慢连续性超滤期间，血浆去甲肾上腺素和血管紧张素Ⅱ等血管收缩因子明显增加，血管收缩从而维持血压。另有研究发现，严重心力衰竭伴水肿的患者行缓慢连续性超滤后有效循环血容量下降，细胞外液和组织间液减少，总蛋白和血红蛋白含量增加，停止治疗后，液体逐渐从细胞外向血管床内转移，循环血浆容量逐步增加，至20天才达到治疗前基线水平。一组24例充血性心力衰竭患者行缓慢连续性超滤治疗，在（9±3）小时内超滤清除液体4300～7000ml，治疗后肺水肿、腹水征以及外周水肿明显改善，通过动脉导管监测的肺毛细血管楔压和肺动脉压下降，而心率、动脉压、外周血管阻力和心排血量未受影响。

2.连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）

在缓慢连续性超滤基础上，CVVH通过补充置换液，更有效地清除中、小分子溶质，清除细胞因子和神经体液介质，终止心、肾功能不全的恶性循环。CVVH补充的低温置换液和体外循环的降温作用，可降低外周血管阻力、升高平均动脉压，中心静脉压无显著变化，同时心率减慢和心排血量减少，但每搏量无变化。与平均动脉压升高相比，肺动脉压无明显变化，肺血管阻力的升高也不明显。同时患者的耗氧量明显下降。

二、治疗指征

近年来，缓慢连续性超滤的治疗对象已不局限于严重的顽固性心力衰竭患者，而几乎适用于所有类型的充血性心力衰竭，鉴于其操作相对复杂，目前推荐在以下几种情况下应用：

1.对常规治疗无效的难治性心力衰竭、慢性间质性肺水肿

缓慢连续性超滤和CVVH可以作为长期维持治疗，以清除细胞外液水分，保证患者达到干体重而无须应用利尿药物。有些患者在尿量无明显减少，体重维持稳定，无外周水肿的情况下，肺部X线片却依然可见肺水肿的表现，这种亚临床型肺间质水肿的患者常伴有一定程度的充血性心力衰竭。Marenai报道，一组患者在原有的强心、利尿和血管紧张素转化酶抑制剂（ARB）应用不变的情况下，分别接受缓慢连续性超滤或静脉注射呋塞米（平均剂量248mg）两组，平均清除体液1600ml。心肺运动试验发现，治疗后所有患者心室充盈压和体重均有所下降，血浆肾素、去甲肾上腺素和醛固酮活性均有所增加。但在呋塞米治疗组，上述激素活性升高持续4天以上，同时患者的水代谢呈正平衡，心室充盈压重新升高，肺水肿很快复发，生活质量重新恶化，而超滤治疗的患者，血浆肾素、去甲肾上腺素和醛固酮活性在治疗后48小时内降至正常水平以下，同时饮水量减少，尿量增多，水代谢在体重下降的基础上，取得新的平衡。并且在缓慢连续性超滤后，右心房压、肺毛细血管楔压和心排血指数明显降低，X线显示肺血管外水肿明显减轻，这些变化伴随肺通气量、潮气量和在运动高峰时无效腔潮气量比值增加，疗效维持3个月之久。不仅有效地提高了患者的体力和活动能力，而且也促进恢复肺清除去甲肾上腺素的能力，从而抑制肾素释放。

2.伴有肾功能损害和内环境紊乱的心力衰竭

低钠血症（钠5.5mmolL）等电解质紊乱以及代谢性酸中毒（HCO

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三、并发症

充血性心力衰竭患者本身血流动力学状态极为不稳定，在连续性血液净化治疗中有可能出现系列并发症。

1.严重低血压

体外循环血量过大可造成有效循环血量不足和严重低血压，治疗时应避免血流量过大（

2.心律失常

电解质紊乱和缺氧可影响心室肌的兴奋性，导致室性期前收缩、二联律及阵发性心动过速等。充血性心力衰竭患者对高钾血症耐受性较对低钾血症的耐受性好，高钾血症患者在治疗时要避免血钾下降至正常值以下。

3.冠状动脉缺血

对合并有冠心病的患者进行单纯超滤治疗时，在心脏功能增强的同时，氧耗也增加，因而终末期冠心病患者，心肌缺血可能加重，对此应予以注意。

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