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第三节 免 疫 吸 附（第1页）
“连续性肾脏替代治疗（..）”！
第三节
免疫吸附
一、概述
免疫吸附（immunoadsorption，IA）是在血浆置换的基础上发展起来的一种新的血液净化方法，是将高度特异性的抗原或抗体或有特定物理化学亲和力的物质（配体）与吸附材料（载体）结合而成的吸附材料。当全血或血浆通过这种吸附剂（柱）时，即可选择性或特异性地清除体内相应的致病因子，从而达到净化血液，治疗疾病的目的。免疫吸附有全血吸附（图14-2）和血浆吸附（图14-3）两种方式，后者是先分离血浆和血细胞，分离出的血浆再通过吸附剂而清除其中的致病物质，不需置换液，是最理想的血浆置换方法。
图14-2全血吸附示意图
图14-3血浆吸附示意图
二、免疫吸附剂（柱）及其原理
1.免疫吸附剂的种类
临床上常用的免疫吸附剂包括葡萄球菌A蛋白（SPA），抗人免疫球蛋白抗体、补体C1q、抗乙酰胆碱受体多肽、疏水氨基酸、硫酸葡聚糖及多聚阴离子等。SPA是目前最常用的免疫吸附剂，它与免疫球蛋白的结合具有可逆性，在生理pH下两者紧密结合，pH降至2.3～2.5时，两者解离，用缓冲液平衡至生理pH后，SPA又恢复与免疫球蛋白的结合能力，故SPA可以反复使用。其他类型的吸附柱有PH-350、TR-350及DNA免疫吸附柱等。PH-350以苯丙氨酸为配基对类风湿因子和抗ds-DNA抗体具有较高的选择性，TR-350以色氨酸为配基对抗乙酰胆碱受体具有较高的选择性，DNA免疫吸附柱利用SLE的血清双链DNA（ds-DNA）做配基，吸附并清除抗ds-DNA抗体。
2.生物亲和型
包括抗原抗体结合型、补体结合型和Fc结合型。抗原抗体结合型是把抗原或抗体固定在载体上，依据抗原-抗体能特异性结合的，吸附清除血液中相应的抗体或抗原；补体结合型是通过C1q与免疫复合物的Fc段相结合，吸附清除血液中的免疫复合物；Fc结合型则以SPA为配基，吸附血液中IgG分子的Fc段。免疫吸附剂通常被交联于载体上，制成免疫吸附柱。常见的载体材料包括琼脂糖凝胶、葡聚糖、聚乙烯醇珠、纤维素、聚丙烯酰胺等。
3.物理化学亲和型
包括静电结合型和疏水结合型两种。前者是指吸附剂和被吸附物质靠静电作用力而相互结合，从而清除循环中的DNA免疫复合物的致病因子。疏水结合型吸附剂则通过疏水基团与被吸附物间的疏水作用力而结合。此类吸附剂吸附特异性相对较差，但制备方便，活性稳定，易于推广。
三、治疗方案
1.血管通路
多采用临时血管通路。具体参照相关章节。
2.血容量的估计
参照相关章节。
3.治疗剂量及频率
一般每次治疗剂量为2～3倍血浆量。对于抗体滴度高的危重患者，每日治疗一次，相对稳定的患者隔日治疗一次（每周3次）。每次治疗持续时间2～3小时。具体疗程需根据致病性抗体的水平、免疫球蛋白G等致病因子水平决定。
4.抗凝方法
普通肝素（首剂2500～4000单位，每小时追加1000单位）或枸橼酸抗凝，有出血倾向者应避免肝素抗凝。重症肌无力患者选用枸橼酸抗凝时应减少肝素用量。
四、适应证
免疫吸附由血浆置换发展而来，部分前瞻性研究结果表明免疫吸附和血浆置换的临床疗效无明显差异。与血浆置换相比，免疫吸附也有其明显优点：可以特异性、选择性清除致病物质，并且可以根据疾病的不同而选择不同的吸附器；每次治疗的血浆量可达9000ml；不丢失有用的血浆蛋白，出血并发症也少；不需置换液，无感染和变态反应等相关并发症。
1.重症系统性红斑狼疮（SLE）
抗双链DNA抗体及循环免疫复合物在SLE的发病中起有非常重要的作用。研究证实，免疫吸附治疗能去除SLE患者体内的自身抗体和免疫复合物，改善临床症状，减少尿蛋白，且没有发生感染和其他严重不良反应。多数学者认为，对于重症SLE患者、免疫抑制剂治疗禁忌或无效的患者可以考虑进行免疫吸附治疗。StummvollGH等对11例传统治疗无效的活动性狼疮患者进行为期10年的临床观察，发现长期免疫吸附治疗（Ig-吸附柱，治疗血浆量为每次6000～8000ml，2次3周）后，7例患者蛋白尿完全缓解，2例部分缓解，所有患者的SLEDAI及抗-dsDNA滴度均在缓解水平，同时无严重不良反应。目前，已知多种吸附剂如苯丙氨酸、色氨酸、硫酸葡聚糖纤维素、SPA、多克隆羊抗人免疫球蛋白和C1q，都可以选择性清除免疫球蛋白和免疫复合物。
2.ANCA相关性小血管炎
免疫吸附（Ig吸附柱或SPA吸附柱）联合免疫抑制剂治疗ANCA相关性小血管炎，可使患者血清ANCA转阴，多数患者临床症状和肾功能改善，部分脱离透析治疗。
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