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连续性肾脏替代治疗第一节 血 浆 置 换（第2页）

（4）冷滤过：

某些致病因子在血浆温度冷却时会形成冷球蛋白凝胶而沉淀，而白蛋白不会沉淀。冷滤过就是利用这个原理，用大孔径的血浆分离器分离血浆，分离出的血浆经过4℃冷处理的管路和冷滤器时，冷球蛋白被清除，滤过的血浆被加热至体温后与血细胞混合回到患者体内。

（5）热滤过：

当分离出的血浆被加热到37～42℃时，大量的LDL容易沉淀并被清除，而HDL清除量很少，用于治疗家族性高脂血症。

（6）肝素诱导体外LDL沉淀系统（heparinmediatedextracorporealLDLprecipitationsystem，HELP）：

是利用肝素与低密度脂蛋白（LDL）及纤维蛋白原在酸性条件下形成沉淀的原理，将分离出来的血浆与肝素醋酸钠缓冲液混合，使其pH降至5.12，LDL与纤维蛋白原形成沉淀，沉淀物经聚碳酸酯滤器被清除，多余的肝素成分由吸附器吸附，通过碳酸氢盐透析清除醋酸钠及过多的水分，恢复血浆正常的电解质浓度和酸碱度，之后血浆与血细胞混合输回患者体内。HELP适用于治疗家族性高胆固醇血症。也可吸附内毒素和细胞因子。

四、适应证

美国血浆置换协会（ASFA）2010年制定的血浆置换指南中，将血浆置换的适应证分为四类，Ⅰ类：血浆置换作为一线治疗方法、疗效确切；Ⅱ类：血浆置换作为二线治疗方法、作为辅助治疗；Ⅲ类：血浆置换的疗效尚不明确，应用需要个体化，如脓毒症和多器官功能衰竭；Ⅳ类：已有的证据表明血浆置换为无效或者有害。符合下列条件者可以采用血浆置换治疗：①被清除物质的分子量大（>15000D），一般的血液净化技术如血液灌流、高通量血液透析不能清除；②被清除物质半衰期长，内源性清除速度远不及血浆置换，血浆置换应用可保持较低的致病因子的血清浓度，为原发病的治疗创造条件；③被清除物质致病性强，且传统的药物治疗无效。

1.肾脏疾病

临床实践表明符合Ⅰ类适应证者包括抗肾小球基底膜病、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、冷球蛋白血症、ANCA相关性急进性肾炎、肾移植后超急性或急性抗体介导的排异反应（AMR）、肾移植后局灶阶段性肾小球硬化（FSGS）复发、噻氯匹定氯吡格雷相关的血栓性微血管病。符合Ⅱ类适应证有溶血尿毒症综合征（除外抗H因子抗体导致HUS）、多发性骨髓瘤相关的管型肾病。符合Ⅲ类适应证有肾移植高敏受者、环孢素他克莫司相关的血栓性微血管病。Ⅳ类适应证有吉西他滨奎宁相关的血栓性微血管病。

（1）抗肾小球基底膜病（抗GBM病）：

目前已明确抗GBM抗体是抗GBM病的致病因子，其靶抗原是肾小球基底膜Ⅳ型胶原α3链C端，多数抗GBM抗体为IgG型，少数为IgA型。血浆置换问世之前，抗GBM病的死亡率高达90%，血浆置换应用于临床后，患者的1年生存率提高至70%～90%。血浆置换能迅速降低血浆抗GBM抗体滴度，使血清肌酐水平下降，降低终末期肾衰竭的发生率。还能使90%患者的肺出血症状得到控制。治疗剂量建议每次置换1～1.5倍血浆量，连续治疗7～14天为1个疗程。

（2）溶血尿毒症性综合征血栓性血小板减少性紫癜（HUSTTP）：

HUS和TTP同属于血栓性微血管病。经典的HUS与腹泻及感染相关，血浆置换不影响患者的生存率和肾脏预后，ASAF不建议将血浆置换用于治疗经典的HUS。非经典的HUS及TTP的发病常与补体调节成分（如H因子）及vWF裂解（ADAMTS13）先天缺乏有关，也可因自身抗体抑制H因子或ADAMTS13活性所致。荟萃分析显示，血浆置换（FFP作为置换液）是成人急性非腹泻相关HUS及TTP的首选治疗方式。ASAF建议将非经典HUS（自身抗体相关）及TTP作为血浆置换的Ⅰ类适应证，而与基因突变相关的非经典HUS作为Ⅱ类适应证。建议每次置换1～1.5倍血浆量，1次日，至血小板>150×10

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L，血LDH连续3天接近正常。

（3）ANCA相关性小血管炎：

约70%～80%ANCA相关性小血管炎患者伴有ANCA阳性。对于肾功能快速恶化需要透析的重症患者，在免疫制剂治疗的基础上接受血浆置换治疗者，肾功能改善明显好于单用免疫抑制剂者，但是在肾功能受损轻的患者中，免疫抑制剂加血浆置换组比单用免疫抑制剂治疗组并没有获得更大益处。推荐的治疗方案为：根据患者的临床表现，每天或隔日一次，每次置换1～2倍血浆量，持续7～10次为1个疗程，第一周内至少置换4次。

（4）新月体肾炎：

肾小球新月体形成可见于多种肾脏疾病，如IgA肾病、膜增生性肾小球肾炎、感染后肾小球肾炎、感染后心内膜炎等。有研究报道，血浆置换可以使部分患者肾功能改善，虽然尚缺乏对照性研究说明行血浆置换治疗的益处，但是，对于肾功能急剧恶化患者，血浆置换也是一种可选择的治疗方式。

（5）局灶阶段性肾小球硬化（FSGS）：

循环中通透因子是部分FSGS患者的主要发病机制，清除通透因子、增加机体对免疫抑制剂的敏感性可能使部分FSGS缓解。对于糖皮质激素联合细胞毒药物治疗无效、易复发或难治性FSGS，一些小样本研究显示血浆置换治疗可以显著降低蛋白尿、缓解肾病综合征。对于肾移植后复发的FSGS患者，血浆置换液能够显著减少蛋白尿。ASFA推荐血浆置换为肾移植后复发的FSGS患者的首选治疗方式。治疗方案为每次置换1.5倍血浆量，连续3天，随后改为隔天置换1次，连续6次。

（6）系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎：

血浆置换已广泛应用于系统性红斑狼疮的治疗。大部分研究结果证实，血浆置换对系统性红斑狼疮有益，可以清除狼疮患者循环中的抗ds-DNA抗体和免疫复合物，具有免疫调节和改善网状内皮系统功能的作用，但少数研究呈相反结论。ASFA建议可将血浆置换单独或与免疫抑制剂联合用于治疗重症狼疮（如脑病、弥漫性肺泡出血），但不建议血浆置换治疗狼疮性肾炎（Ⅳ类适应证）。推荐治疗方案为每次置换1.5倍血浆量，每日或隔日治疗，3～6次为1个疗程。

（7）冷球蛋白血症：

血浆置换可以清除冷球蛋白和免疫复合物，缓解临床症状。患者出现皮肤溃疡、肾脏损害、神经病变等明显的症状时，可单独应用血浆置换或者联合使用激素及细胞毒药物治疗。ASFA推荐血浆置换为冷球蛋白血症患者的首选治疗方式，可选用传统血浆置换或双膜血浆置换，冷滤过也可以选择性清除冷球蛋白，但目前尚未广泛应用。推荐治疗方案是每次置换1～1.5倍血浆量，每隔1～3天治疗一次，3～8次治疗后根据病情决定是否继续。

（8）肾移植：

血浆置换联合丙种球蛋白能够有效治疗急性抗体介导的免疫排异反应，有效率为55%～100%，但是对于慢性排异反应疗效不佳。ASFA推荐血浆置换为肾移植后抗体介导的急性亚急性排异反应患者的首选治疗方式。对于存在高水平HLA特异性PRA抗体的患者（高敏受者），以及ABO血型不相容的患者，在移植前预防性强化血浆置换联合免疫抑制剂治疗，能使90%以上的患者顺利接受移植，1年肾脏存活率分别可以达到70%及80%。ASFA建议ABO血型不相容肾移植为血浆置换的Ⅱ类适应证。

（9）多发性骨髓瘤：

50%多发性骨髓瘤患者合并肾损害，轻链毒性和管型肾病是重要原因之一。出现急性肾衰竭，血轻链蛋白水平高，且经肾活检证实为管型肾病的多发性骨髓瘤患者，可将血浆置换作为化疗及水化的辅助治疗。建议血浆置换方案为：每次置换1～1.5倍血浆量，每日或隔日治疗，2～4周为一个疗程，可用白蛋白置换液。

2.脓毒症和多器官功能障碍综合征

血浆置换能清除血浆中的内毒素和炎性介质，脓毒症和多器官功能障碍综合征患者在传统治疗的同时行血浆置换，有助于提高患者生存率。

脓毒症是ICU患者死亡的主要原因之一，死亡率高达28%～50%。血浆置换能非选择性清除血浆中的内毒素和炎性介质，同时以血浆作为置换液时，可以补充机体炎症过程所消耗的一些物质，如凝血因子、抗凝血酶Ⅲ等，在传统治疗的同时行血浆置换，有助于提高脓毒症及多器官功能衰竭患者的生存率。一项106例脓毒症或脓毒症休克患者的RCT研究表明，与传统治疗组相比，血浆置换联合传统治疗组患者的28天死亡率明显降低。但是，由于血浆置换也能清除一些对抗炎症的介质，在脓毒症和全身炎性反应综合征的急性期慎行血浆置换，以免破坏促炎和抗炎介质之间的平衡，有学者建议在疾病早期行血浆置换效果较好。ASFA将合并多器官功能衰竭的脓毒症作为血浆置换的Ⅲ类适应证，建议根据患者的病情个体化选择血浆置换。

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