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第三节 药物特点对清除的影响（第2页）

正常情况下，若局部清除占机体总清除的25%～30%或以上，局部清除率的改变就具有重要意义。由肾脏清除的药物（尤其是肾脏清除占机体总清除的25%～30%以上的药物），CBP也可清除一部分，因此CRRT时可能需要增加药物剂量。同时，有残余肾功能的患者接受CRRT治疗时也需要进一步增加药物剂量。目前认为，体外清除分数（F

tEc

）超过25%～30%，具有重要临床意义。

五、药效学原理

恰当调节RRT患者的抗菌药物剂量是十分重要的，可以避免治疗失败、耐药性增加或不良反应的发生，此时必须考虑到药效学原理。简言之，抗菌疗效在药效学术语上被定义为时间依赖性或浓度依赖性。

1.浓度依赖性抗菌药物

浓度依赖性抗菌药物的疗效主要与最低抑菌浓度（MIC）的峰值（C

max

MIC）和曲线下面积（AUC）与MIC的比值（AUCMIC）相关。浓度依赖性抗菌药物包括氟喹诺酮，甲硝唑和氨基糖苷类。AUCMIC比值>100提示革兰阴性菌，>30提示革兰阳性菌。C

max

MIC比值在10～12提示临床有效性并可避免耐药性产生。浓度依赖性抗菌药物显示了针对革兰阳性和革兰阴性菌的抗生素后效应，因此浓度低于MIC是允许的。浓度依赖性抗菌药物是最典型的需要增加剂量以达到足够的峰值或曲线下面积与MIC比值（图13-1）。

图13-1血浆药物浓度随时间的变化及其与最低抑菌浓度和最低杀菌浓度的关系

曲线A代表一种典型的关系，而曲线B代表清除减少而C代表清除增加。增加药物清除会明显影响时间依赖性的杀菌作用。如果可能的话，建议根据血清药物水平调整药物剂量

2.时间依赖性抗菌药物

时间依赖性抗菌药物的疗效主要依赖于药物浓度超过MIC的时长或维持高于MIC的最低血浆浓度（C

min

>MIC）。时间依赖性药物包括β内酰胺类、糖肽类、

唑烷酮类和唑类抗真菌药，当C

min

达到MIC的4～5倍时可实现其最大疗效。由于大多数时间依赖性药物（碳青霉烯类除外）缺乏针对革兰阴性菌的抗生素后效应，因此必须避免该类药物出现低于MIC的谷浓度。时间依赖性药物需要频繁给药以达到高于MIC的足够时间。

3.剂量建议

目前，关于CRRT时的药物剂量推荐还存在许多局限性，比如评估CRRT对于重症患者药物分布影响的相关研究数量有限。现有的研究主要涉及的是抗菌药物，且在研究设计、CRRT方法和研究人群上差异较大，其结果无法应用到所有患者中。此外，药物信息资源也存在矛盾。许多药物信息资源提供的是IHD或早期CRRT模式的药物剂量调整方案，并不适用于目前清除率更高的新型CRRT模式。

表13-3根据现有文献给出了一些常见抗菌药物的剂量建议。这些建议的局限性也列在表中。药物清除与肾脏替代方法、滤器类型、流速高度相关。恰当的剂量需要严密监测药理作用，药物聚集引起的不良反应征象，以及与目标谷浓度相关的药物水平（如适用）。以下只是综合性建议（对特定体格的成人患者）且不应代替临床判断：当有条件时，应使用治疗性药物浓度监测来优化药物治疗并减少不良反应。

表13-3抗生素剂量建议

注：a：应始终根据治疗性药物浓度来调整；b：对于浓度依赖性抗生素，一些学者推荐IHD前1小时给予增加剂量的静脉输注

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