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第四节 临床表现（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第四节

临床表现

主动脉夹层临床表现具有多样性，与夹层累及范围有关。其典型临床表现为突发胸背部疼痛，易误诊为冠心病或急性肺栓塞。累及主动脉弓上分支血管可导致急性脑缺血，易误诊为急性脑血管病；累及腹部脏器供血血管表现为急腹痛，易误诊为急腹症；累及髂动脉或股动脉导致急性下肢缺血，易误诊为下肢动脉闭塞。正确的鉴别诊断对患者治疗及预后至关重要。

一、突发剧烈疼痛

发病初期最常见的症状，可见于90%以上的患者。患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或反而升高，并具有以下特点：

1.突发性为主动脉夹层疼痛最具特征性表现，患者发病即刻表现为迅速高峰的剧烈疼痛，难以忍受。

2.疼痛性质呈撕裂样、刀割样，有些疼痛随着心搏而加剧，有窒息感甚至濒死的极度恐惧感。

3.A型主动脉夹层患者多表现为前胸部疼痛；而B型主动脉夹层患者常表现为背部和腹部疼痛。

4.游走性疼痛提示主动脉夹层累及范围在扩大，疼痛可由起始处移向其他部位，往往是沿着分离的路径和方向走行。据报道约15%的A型夹层和20%的B型夹层患者具有这一特征。

二、循环系统

1.心绞痛

主动脉夹层假腔扩张，压迫或堵塞冠状动脉开口，或夹层进展直接累及冠状动脉可导致心肌缺血或心肌梗死。患者行心电图检查，约15%的A型夹层及10%的B型夹层有心肌缺血表现，5%的A型夹层有急性心肌梗死表现。此外，据报道约25%的A型夹层患者实验室检查有肌钙蛋白升高。A型主动脉夹层可同时表现有心电图异常及肌钙蛋白升高，极易被临床医生误诊为急性冠脉综合征，延误主动脉夹层的诊断及治疗。

2.主动脉瓣关闭不全

见于40%~75%的A型夹层患者。重度主动脉瓣关闭不全可导致心力衰竭和心源性休克，成为夹层致死的第二大原因。

3.心脏压塞

主动脉夹层破入心包，可引起心脏压塞，病情迅速恶化，患者多猝死。

4.充血性心力衰竭

主动脉夹层患者心力衰竭的发生率不到10%，以A型夹层多见，其发生主要与主动脉瓣关闭不全有关。然而，心力衰竭也可见于部分B型主动脉夹层患者，或与心肌缺血、既往左室舒张功能异常、难以控制的高血压有关。

5.脉搏异常

近端夹层有半数可累及头臂血管，远端夹层可累及左锁骨下动脉和股动脉，出现脉搏减弱或消失，或两侧强弱不等，或两臂血压出现明显差别，或上下肢血压差减小等血管阻塞征象，见于约30%的A型夹层和15%的B型夹层患者。

三、神经系统

1.晕厥

主动脉夹层累及颈动脉可出现头晕、晕厥，甚至昏迷。多见于A型主动脉夹层，部分以晕厥为首发症状入院的患者极易被误诊为急性脑血管病。

2.意识障碍

当椎基底动脉系统供血受影响时，可发生对侧偏瘫，同侧视物模糊，严重者表现为意识障碍。

3.轻瘫或截瘫

与肋间动脉或脊髓动脉供血受损有关，患者表现为大小便失禁，肢体感觉及运动功能障碍。

四、消化系统

腹主动脉及其分支受累可见于13~12的主动脉夹层患者，往往表现为剧烈腹痛，多数为上腹部疼痛，常伴恶心、呕吐，可类似于各种急腹症的表现。夹层压迫食管、迷走神经可引起吞咽困难，破入食管引起呕血。夹层直接累及肠系膜上动脉可引起肠缺血坏死而发生便血。

五、泌尿系统

主动脉夹层累及肾动脉，可引起腰痛、血肌酐水平升高、少尿或无尿。肾脏急性或慢性缺血，可引起急性肾衰竭或慢性肾功能不全、难控性的高血压或肾萎缩等。

六、呼吸系统

1.胸腔积液

15%~20%的主动脉夹层患者早期可见少量胸腔积液，与急性期主动脉炎性渗出有关。主动脉破入胸腔可致大量胸腔积血，如不及时治疗多在短时间内失去抢救机会。

2.呼吸困难

夹层破裂后血肿包裹可压迫支气管出现气促、呼吸困难。破入胸腔压迫肺组织导致一侧肺膨胀不全，多见于左侧，可引起胸痛、呼吸困难或咯血。

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