看书中文网

手机浏览器扫描二维码访问

第二节 主动脉与周围血管的解剖及变异（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第二节

主动脉与周围血管的解剖及变异

一、正常主动脉

主动脉可分为以下几个部分：主动脉根部、窦管交界，升主动脉，主动脉弓、主动脉峡部，胸主动脉和腹主动脉（图1-4、图1-5）。

图1-4正常主动

图1-5正常主动脉容积（volume

（一）主动脉根部与窦管交界

主动脉根部由主动脉窦、瓣叶间纤维三角和半月瓣组成，其主要解剖学特点是主动脉瓣叶以“皇冠状”附着于主动脉根部（图1-6）。主动脉窦由三个囊袋样膨出组成，包括主动脉瓣环、主动脉瓣叶和左右冠状动脉开口，其上部为窦管交界部，其下为主动脉瓣环。主动脉窦根据冠状动脉开口位置分为左冠窦、右冠窦和无冠窦（图1-7）。无冠窦邻接右心房和左心房，右冠窦邻接右心房和右心室，左冠窦邻接左心房和肺动脉根部。正常主动脉瓣为三个半月形瓣叶组成，与三个窦同名分别为左冠瓣、右冠瓣和无冠瓣。左、无冠瓣交界下方为二尖瓣前瓣。

图1-6主动脉根部三维结构模式图

图1-7主动脉窦

临床上主动脉瓣环与解剖不同，它定义为瓣叶根部最低点的“虚拟环”，这个环由主动脉瓣叶于左心室内的附着点构成，这个平面标志着从左室流出道进入主动脉根部的入口；窦管连接平面则是主动脉根部的出口，向上延续为升主动脉（图1-6、图1-8）。窦管交界部的扩张或消失，将改变主动脉瓣的立体结构，导致瓣叶对合不良，从而引起一系列临床病理改变。主动脉根部各径线可以通过超声心动图等影像学方法进行测量，正常成人主动脉瓣环直径为14~26mm，主动脉窦平均直径为（29±4）mm，窦管交界部平均直径为（26±3）mm。值得注意的是，主动脉根部的解剖结构在许多方面并不对称，其“瓣环”形态也并非一个简单的圆环，而传统影像学方法测量“主动脉瓣环径”也有相应的局限性。多排螺旋CT、三维超声心动图和MRA等影像学成像方法的综合应用，尤其是心电门控下的主动脉根部CTA（putedtomographyangiography）或MRI（magneticresonanceimaging）成像，可以更准确测量主动脉瓣环各个径线，对主动脉根部介入治疗技术的开展有重要意义。

图1-8主动脉根部

a.临床上的主动脉瓣环径；b.主动脉窦直径；c.窦管交界直径；d.升主动脉直径

（二）升主动脉

窦管交界部至头臂干前的一段为升主动脉，位于心包内。因升主动脉其邻近心脏，受心脏搏动、呼吸等因素影响，血管弹性收缩变化率以及相对位置变化较大，尤其在影像学检查中，管径测量常受干扰。

（三）主动脉弓

主动脉弓位于上纵隔内，胸骨角平面以上，一般起自右第2胸肋关节水平，从右前向左后方走行，大部位于心包外，前方为血管前间隙，后方为气管及食管。通常主动脉弓依次发出头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉，头臂干又分出右锁骨下动脉和右颈总动脉，双侧椎动脉一般起自锁骨下动脉（图1-9）。

图1-9正常主动脉弓

主动脉弓-胸主动脉移行部管径略小，称主动脉峡，是以动脉导管（韧带）附着处为中心的区域，含主动脉弓降部及相邻的弓横部和降主动脉上段，常是创伤性主动脉疾病好发部位。动脉导管闭合过程中或延迟闭合，由于导管韧带的牵引，主动脉端可形成和残留大小不等（一般较小）的憩室或壶腹状扩张，是胸主动脉造影过程中较常见的解剖变异，有时该部可形成动脉瘤，多呈梭囊状，可累及导管和主动脉壁，称为（导管）憩室或壶腹动脉瘤。

主动脉弓可以按照弓顶至头臂干开口垂直距离，与左颈总动脉直径倍数为参照进行分型，即Myla分型。此分型对主动脉弓及弓上动脉介入治疗有重要意义。垂直距离小于左颈总动脉直径为Ⅰ型弓，1~2倍直径为Ⅱ型弓，大于2倍直径为Ⅲ型弓。随年龄的增长，主动脉弓延长、迂曲、弓上分支与弓的夹角变小，弓上分支病变明显增加，文献报道随着年龄的增长Ⅰ型弓比例明显减少，Ⅱ和Ⅲ型弓的比例增加。有学者报道国人Ⅰ型弓约3.1%，Ⅱ型弓约50.4%，Ⅲ型弓约46.4%（图1-10）。

图1-10主动脉弓Myla分型

（四）胸主动脉

胸主动脉即降主动脉的胸腔部，是主动脉弓的延续，由第4胸椎下缘开始，沿脊柱左侧下行，向下逐渐转至脊柱前方，终止于约第12胸椎下缘前方，即膈肌主动脉裂孔处，食管在其后方与之伴行。其主要分支包括脏支：支气管动脉、食管支、心包支、纵隔支；壁支：肋间动脉（9对）、肋下动脉（1对）、膈上动脉（表1-1）。

表1-1胸主动脉分支

（五）腹主动脉

胸主动脉通过膈后，即为腹主动脉，位于腹膜外，沿脊柱左前方下行，右侧为下腔静脉，至第4腰椎下缘处分为左、右髂总动脉。腹主动脉以肾动脉开口水平为界可分为两部分：肾上腹主动脉和肾下腹主动脉。腹主动脉包括脏支和壁支，脏支有：腹腔干，肠系膜上动脉，肾上腺中动脉，肾动脉，睾丸或卵巢动脉、肠系膜下动脉；壁支有：腰动脉、膈下动脉和骶正中动脉。

（六）主动脉的直径

目前公认的成人正常胸主动脉直径范围，仍然遵循1991年美国血管外科学会创立的标准（表1-2）。景在平教授总结了我国成年人主动脉直径的正常值（表1-3）。

表1-2正常成人胸主动脉各段直径正常值

表1-3正常成人主动脉各节段的直径正常值

近年来由于主动脉腔内修复术的发展和交流的需要以及“锚定区（landingzone，LZ）”的提出，现在将升主动脉、主动脉弓和胸降主动脉划分为Z0、Z1、Z2、Z3、Z4五个区域。0区：窦管交界至无名动脉开口后缘；1区：无名动脉开口后缘至左颈总动脉开口后缘的主动脉弓；2区：左颈总动脉开口后缘至左锁骨下动脉开口后缘的主动脉弓；3区：主动脉峡部（距离左锁骨下动脉开口后缘2cm之内）；4区：主动脉峡部以远的胸降主动脉（图1-11）。

图1-11Ishimaru主动脉分区示意图

二、主动脉与其主要分支常见变异

主动脉正常变异最多的部位是主动脉弓及弓上血管分支。了解弓部解剖变异以及其他大血管的分支发育异常，对治疗方案的制定和病理生理研究有重要指导意义。

（一）主动脉弓与头臂动脉的常见变异

聊斋志异（经典译林）  风光迫嫁  张志远临证七十年精华录（下册）  逍遥医婿  越南密战  周正  孟胜乐  从精神病院走出的强者  灵枢解难  女神的上门豪婿  飘动的导游旗  圣光  权力游戏：简明春秋战国史（套装共2册）  噬神武帝  重生火影的修道者  不说也罢  连续性肾脏替代治疗  唐宋词鉴赏课  四川省文联主席李致作品集（全5册）  元降